ROOT CAUSE ANALYSIS

RUMAH SAKIT HARUM SISMA MEDIKA

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis

yang mengindentifikasi
kekurangan dasar yang menyebabkan
terjadinya
kecelakaan
kerja
dengan tujuan mencegah kejadian
sama berulang

LANGKAH RCA

IDENTIFIKASI INSIDEN YANG AKAN DIIDENTIFIKASI

TENTUKAN TIM INVESTIGATOR

KUMPULKAN DATA (OBSERVASI, DOKUMENTASI,

INTERVIEW)

MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN (NARASI, TIME LINE,

TABULAR TIME LINE)

IDENTIFIKASI MASALAH (CMP)

ANALISIS INFORMASI

REKOMENDASI / RENCANA KERJA

IDENTIFIKASI INSIDEN
INSIDEN KTD
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA

PASIEN RAWAT JALAN

PEMBERIAN TEGRETOL CR YANG SEHARUSNYA

TEGRETOL

PEMBENTUKAN TIM

KETUA TIM : Susanti, SE

Anggota :

Aryani, S.Farm,Apt
Ika Budi Siswati, S.Farm,Apt
Nini Dwiyanti,Skep
Widyanti, Amd.Kep
Desnasari Adisty Pattikraton,S.Farm, Apt

Apakah semua area terkait terwakili?

Ya

Apakah tim sudah mewakili macam dan tingkat

pengetahuan? Ya

Notulen : Aryani

Tanggal Dimulai / Berakhir :

2016

18 Mei 2016 / 25 Mei

KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

OBSERVASI

DOKUMENTASI

INSTALASI FARMASI

MELIHAT
MENCARI
MELIHAT
MELIHAT
MELIHAT
MELIHAT
MELIHAT
MELIHAT

COPY RESEP BESERTA STRUK PEMBAYARAN

RESEP ASLI
HASIL VERIFIKASI APOTEKER
KETERSEDIAAN OBAT DI KOMPUTER DAN DI GUDANG FARMASI
JADWAL DINAS PETUGAS
DOSIS DAN SEDIAAN OBAT DALAM MIMS
SPO PENYIAPAN OBAT
REKAM MEDIS PASIEN

INTERVIEW

DOKTER SPESIALIS PEMBUAT RESEP

PETUGAS PERACIK OBAT
PETUGAS GUDANG
PETUGAS YANG MENGHARGAI OBAT
PETUGAS VERIFIKASI

WAWANCARA

Kenapa terjadi kekosongan bamgetol 200mg tab?

Perencanaan yang kurang baik

Apakah petugas AA tidak menawarkan untuk membelikan bamgetol untuk dibelikan

keluar?

Tidak

Apakah pernah ada sosialisasi tentang SPO jika terjadi kekosongan?

Belum

Mengapa bisa terjadi kesalahan pemberian obat?

Tidak mengkonfirmasi ke dokter dan tidak melihat MIMS

Apakah setelah mengerjakan hasilnya di cross check teman atau ada yang
memverifikasi?

Ya, namun petugas AA tidak menyadari bentuk sediaan yang di maksud berbeda
dengan tulisan dokter

Mengapa petugas farmasi tidak mengkonfirmasi terkait bentuk sediaan obat?

Tidak, karena tidak menyadari kalo ada bentuk sediaan lain

Apakah petugas AA mengerti bahwa sediaan tegretol tab lebih dari satu sediaan?

Tidak

Siapa yang pertama kali mengetahui terjadinya kesalahan obat?

Dokter spesialis syaraf

WAWANCARA

Kapan diketahui terjadi adanya kesalahan?

Apa ada keluhan setelah mengkonsumsi obat

tegretol CR?

2 hari setelah pasien berobat pada tanggal 22

April 2016

Pasien merasa sakit dan lemas

Apa yang dilakukan dokter spesialis Syaraf

setelah mengetahui petugas IF salah memberikan
bentuk sediaan obat?

Segera meminta pasien untuk mengganti dosis

minum obat tegretol CR menjadi sehari 1 tab

KRONOLOGIS

IDENTIFIKASI CMP

Pengerjaan resep tidak sesuai prosedur

diantaranya:

Tidak melihat MIMS

Tidak konfirmasi ke dokter yang menulis resep
Tidak sesuai SPO jika terjadi kekosongan obat
Penulisan resep

Tidak mengetahui sediaan obat

Bamgetol 200mg tab kosong

Belum adanya sosialisasi ulang tentang SPO

(jika terjadi kekosongan produk)

ANALISIS INFORMASI
MASALAH

5WHY

MENGAPA

TIDAK KONFIRMASI DOKTER YANG MENULIS RESEP

MENGAPA

TIDAK MENYADARI (TIDAK PAHAM) DENGAN SEDIAAN OBAT

MENGAPA

BELUM ADANYA PELATIHAN TENTANG PEMAHAMAN SEDIAAN

OBAT

MASALAH

5 WHY

MENGAPA

OBAT BAMGETOL 200MG TAB KOSONG

MENGAPA

TIDAK ADA BUFFER

MENGAPA

PERENCANAAN OBAT YANG KURANG BAIK

MENGAPA

BELUM ADA PELATIHAN TENTANG LOGISTIK

ANALISIS INFORMASI
MASALAH

5 WHY

MENGAPA

TIDAK MELIHAT MIMS

MENGAPA

TERBURU-BURU

MENGAPA

KARENA RAMAI

MASALAH

5 WHY

MENGAPA

TIDAK MENGETAHUI BENTUK SEDIAAN OBAT

MENGAPA

KURANG PENGETAHUAN

MENGAPA

BELUM ADA PELATIHAN TENTANG SEDIAAN OBAT

MASALAH

5 WHY

MENGAPA

KETIDAK TAHUAN PETUGAS ATAS PROSEDUR JIKA OBAT

KOSONG

MENGAPA

BELUM ADA SOSIALISASI SPO TENTANG KEKOSONGAN OBAT

FORM ANALISIS
PERUBAHAN
Prosedur yang normal

Prosedur yang dilakukan saat

insiden

Petugas AA Konfirmasi kedokter

jika ada stok obat yang kosong

Petugas AA Tidak mengkonfirmasi

dokter

Petugas AA Langsung membuat copy

resep

Tidak menawarkan obat ke pasien

untuk di belikan keluar

Petugas AA langsung membuat copy

resep

Tidak melihat buku MIMS untuk

melihat buku sediaan obat

Petugas AA memberikan obat yang

salah

Apakah penghalang /kontrol di

lakukan / Berfungsi ya/tdk
Tidak
Tidak

Mengapa penghalang /kontrol

gagal? Dan apa dampaknya
Terburu buru pasien ramai
Terburu buru karena ramai

Tidak

Perencanaan /buffer stok kurang

baik
Kurangnya pelatihan

Menawarkan ke pasien jika ada

stok obat sediaan kosong untuk
di belikan keluar
Petugas AA melihat buku MIMS
untuk melihat sediaan obat yg
lain

PENGHALANG
Apa penghalang pada masalah ini
Konfirmasi Ke dokter
Membelikan obat bamgetol 200 mg
keluar RS Harum
Stok Bamgetol tersedia
Pengetahuan ttg bentuk sediaan
obat yang baik
Dokter menulis resep sesuai
formularium

Tidak
Tidak

Karena sediaan tersebut tidak

ada di IF

REKOMENDASI DAN RENCANA

TINDAKAN
No

Akar
Masalah

Rekomendasi

Ukuran
keberhasilan

Penanggu
ng jawab

Kurangnya
Pengetahuan
tentang
bentuk
sediaan
obat
Petugas
baru Tidak
mengetahui
SPO jika
terjadi
kekosongan
obat
Tidak
adanya
formularium
di ruang
perawatan
dan poli
poli
Tidak
melihat
buku MIMS

Mengadakan
pelatihan
tentang bentuk
sediaan obat (
farmakologi)

Seluruh staff
mengetahui
tentang bentuk
sediaan obat

Ka
Instalas
i
farmasi

Sosialisasi
SPO seluruh
staf farmasi
jika terjadi
kekosongan
obat

Seluruh staf
farmasi telah
di sosialisasi
dan
melaksanakan
100 % prosedur
tsb
Tersedianya
formularium di
ruang
perawatan dan
poli poli

Ka
Instalas
i
farmasi

30 juli
2016

Ka
Instalas
i
Farmasi

30 juli
2016

Pelatihan ttg
logistik

Ka
Instalas
i
Farmasi
Ka.
Instalas

30 juli
2016

Stok obat
kosong

Terlaksananya
Sosialisasi
untuk selalu
melihat MIMS
Terlaksananya
100 %

Sosialisasi
kembali
Formularium di
perawatan dan
poli poli

Sosialisasi
melihat buku
MIMS

Batas
waktu
penyele
saian
30 juli
2016

30 juli
2016