FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul : 14.00 WITA

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Kecamatan : Kabupaten : HSU
5. Pekerjaan :
6. Alamat Tempat Kerja :
7. Hubungan dengan Penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan .....

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : th L/P :
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul:
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam)
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. ……………..
b. ……………..
c. .....................
4. Gejala lain yang timbul :
No. Gejala Kapan Kondisi (baik / tetap/ kurang)
1 Demam 17 Des 2022
2 Malaise 17 Des 2022
3
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak √

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)
a. Ya √ b. Tidak

SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Labor Keterangan
1 Terdiagnosa DHF di RS PB Belum dikirim
2
3

PEMERIKSA JENITK
Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksa Jentik Keterangan
Dalam Rumah / Luar Rumah
1 Terdapat jentik Di dalam area sekolah
2
3

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a. Perawatan yang diberikan :
1. Pemberian cairan infus
2. .....................................
3. .....................................
b. Keadaan penderita saat ini :
1. Sembuh
2. Meninggal, tanggal .....................................
3. Tetap √ Amuntai, 22 Desember 2022

Petugas PE