1. Nama :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,
………………………………
IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L / P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :
C. RIWAYAT PENYAKIT
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
C. SPESIMEN DIPERIKSA
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
D. PEMERIKSAAN JENTIK
a. Perawatan RS Assyfa
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal .........
c. Tetap