PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH

DENGUE
Tanggal Penyelidikan : Pukul :
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat
4. RT : RW : Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kab/Kota :
7. Pekerjaan :
8. Alamat pekerjaan :
9. hubungan dengan penderita (diisi bila responden adalah orang- orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan , ………………………………
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur/ Jenis Kelamin :
3. pekerjaan/ Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. …………………………………………………….
b. ……………………………………………...……….
c. …………………………………...………………….
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………..

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.

Edisi Revisi Tahun 2017 Page 1

PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Ket.
Dalam rumah Luar rumah

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..

b) Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap

Edisi Revisi Tahun 2017 Page 2