PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

Puskesmas :
Kabupaten : Tanggal Penyelidikan :
A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA :
2. Umur (tahun + bulan) :
3. Status dalam keluarga :
4. Alamat :
RT/RW :
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
5. Pekerjaan Utama : Alamat tempat kerja :
6. Pekerjaan sampingan : Alamat tempat kerja :
7. Hubungan dengan Penderita : (diisi apabila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan):
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? hari
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam ke luar daerah/desa ?
Ya/Tidak
3. JikaYa,sebutkan alamatnya!
RT/RW/Dusun :...................................
Desa/Kelurahan :...................................
Kecamatan :...................................
Kabupaten :...................................
Provinsi :....................................
4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?
a. Demam
b. Pusing
c. Mual
d. Muntah
e. Menggigil
f. Pegal-pegal
g. Diare
5. Pernahkan sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak
6. Jika Ya, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir?
7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?
RT/RW/Dusun :...................................
Desa/Kelurahan :...................................
Kecamatan :...................................
Kabupaten :...................................
Provinsi :...................................
8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas : Pf/Pv/Mx
9. Tanggal Sediaan Darah dibuat : Nomor slide Sediaan darah :

Edisi Revisi Tahun 2017 Page 1

PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah : Laboratorium Pemeriksa :

11. Klasifikasi penderita :
a. Indigenous
b. Relaps
c. Import
12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah penderita :
No. Kelamin
No. Nama Umur Klinis Diagnosis Obat
SD Jenis
1
2
3
4
5
13. Aktivitas rutin di luar rumah pada malam hari :

14. Kondisi sekitar rumah

a. ada genangan air berjentik
b. ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. banyak semak bernyamuk
d. dekat dengan hutan : .......................... Km
e. lainnya : ...................................
15. Kegiatan kumpul-kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri :
a. .............................................................................................................................
b. .............................................................................................................................
c. .............................................................................................................................

Pewawancara : ......................................................................

Edisi Revisi Tahun 2017 Page 2