FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS MALARIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Penyelidikan :

A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA :
2. Umur (tahun + bulan) :
3. Status dalam keluarga :
4. Alamat
RT/RW :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

5. Pekerjaan Utama :
Alamat tempat kerja :

6. Pekerjaan sampingan :
Alamat tempat kerja :

7. Hubungan dengan Penderita :

(diisi apabila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya
sebutkan):

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? hari

2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam ke luar
daerah/desa ? Ya/Tidak

3. Jika Ya, sebutkan alamatnya !

RT/RW/Dusun :...................................
Desa/Kelurahan :...................................
Kecamatan :...................................
Kabupaten :...................................
Provinsi :....................................

4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?

a. Demam
b. Pusing
c. Mual
d. Muntah
e. Menggigil
f. Pegal-pegal
g. Diare

5. Pernahkan sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak

6. Jika Ya, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir?

7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?
RT/RW/Dusun :...................................
Desa/Kelurahan :...................................
Kecamatan :...................................
Kabupaten :...................................
Provinsi :....................................

8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas : Pf/Pv/Mx

9. Tanggal Sediaan Darah dibuat :

Nomor slide Sediaan darah :

10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah :

Laboratorium Pemeriksa :

11. Klasifikasi penderita :

a. Indigenous
b. Relaps
c. Import

12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah penderita :

No. No. Nama Umur Jenis Klinis Diagnosis Obat

SD Kelamin
1
2
3
4
5

13. Aktivitas rutin di luar rumah pada malam hari

Jam Kegiatan Tempat Kegiatan

18.00-20.00

20.00-22.00

22.00-24.00

00.00-02.00

02.00-04.00

04.00-06.00

Kondisi sekitar rumah

a. ada genangan air berjentik

b. ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. banyak semak bernyamuk
d. dekat dengan hutan : ....................................Km
e. lainnya :
....................................................................................
Kegiatan kumpul-kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri :

a. .........................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................
c.....................................................................................................................................

Pewawancara : ...............................................................................