Lampiran 3.

FORMAT PENGKAJIAN DATA

IBU HAMIL
Nama Mahasiswa : Ernawati.Rasimu No Rekam Medik :
Nim : P003200190169 Ruangan/RS :
Tanggal : 03/12/2012 Diagnosa Medis :

A. BIODATA

1. Identitas Istri/Ibu 2. Identitas Suami

a. Nama : YANTI a. Nama : LATARI

b. Urnur : 35 THN b. Umur : 38 THN
c. Suku/ Bangsa : JAWA/ INDONESIA c. Suku/bangsa : JAWA/ INDONESIA
d. Agama : ISLAM d. Agama : ISLAM
e. Pendidikan : SMP e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : IRT f. Pekerjaan : WIRASWASTA
g. Penghasilan : 1.000.000 g. Penghasilan : 1.000.000
h. Status Perkawinan : NIKAH h. Status Perkawinan : NIKAH
i. Perkawinan Ke : 1 (SATU) i. Perkawinan ke : 1 (SATU)
j. Lamanya : 13 THN j. Lamanya : 13 THN
k. Tgl Kunjungan : 03/12/2019 k. Tgl Kunjungan : 03/12/2019
l. Alamat : KEL.TALIA l. Alamat : KEL.TALIA

B. PENDATAAN

1. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Keluhan Utama :
3. Riwayat Keluhan Sekarang :
a. G : 3 P: 2 A:0
b. HPHT : 17/08/2019 Tafsiran Persalinan : 24 / 05 / 2019
c. Pergerakan Anak yang dirasakan Ibu :
d. Kunjungan yang ke : 4
e. Imunisasi TT : LENGKAP

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta Nifas yang lalu :

Kehamilan Persalinan Anak

No L/ Lama Keadaan Riwayat
Umur Keadaan Tahun Penolong Jenis
P Menyusui Sekarang Nifas

1. 40
Minggu
 5. Pola Reproduksi

a. Menarche Urnur : 11 THN

b. Sikius Haid : 28 HARI
c. Lamanya haid : 7 HARI
d. Jumlah Darah : 20 CC
e. Dysmenorrhea : TIDAK
6. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Penyakit yang pernah dialami/terutama yang bcrpengaruh

terhadap kehamilan : TIDAK ADA
2) Riwayat operasi yang pernah dialami :TIDAK ADA
3) Riwayat Keluarga :
a) Penyakit : TBC, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit
Lainnya : Tidak Ada
b) Kehamilan Kembar : Tidak Perna
7. Pola Kesehatan Sehari-Hari

1) Nutrisi

- Jenis Makanan : Nasi,Sayur,Ikan

- Frekuensi Makan / Hari : 2X Sehari
- Nafsu Makan : Baik
- Makanan Pantang : Tidak Ada
- Banyaknya Minum / Hari :

2) Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi/Hari : ....................... Warna : .............
Konsistensi : ......................
C. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / Hari : ....................... Warna : .............
Jumlah : ......................
3) Istirahat dan Tidur
a) Tidur Malam : Jam ...................... s/d ......................
b) Tidur Siang : jam ...................... s/d ......................
4) Kebersihan Diri
a) Penampilan : ......................
b) Mandi / Hari : ......................
c) Sikat Gigi / Hari : ......................
d) Cuci Rambut / Minggu : ......................
e) Ganti Pakaian Dalam dan Luar Sehari : ...................... kali
5) Rekreasi / Olah Raga atau Hobby : ......................
6) Ketergantungan
 a) Obat : ...................... Rokok : ......................
b) Alkohol / Minuman Keras : ......................
7) Hubungan Seksual / Keluhan : ......................
8) Riwayat Keluarga Berencana
a) Mengerti tentang KB : ......................
b) Setuju tentang KB : ......................
c) Pernah menjadi Akseptornya : ......................
d) Drop out KB, alasannya : ......................

1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) Tekanan darah : ...................... Nadi : ......................
2) Pernapasan : ...................... Suhu : ......................
b. Berat Badan : ...................... Tinggi Badan : ......................
c. Cara Berjalan : ......................
d. Kesadaran Umum : ......................
e. Inspeksi
1) Kepala
- Rambut : ......................
2) Muka
- Pucat : ......................Kloasma Gravidarum : ......................
- Sianosis : ...................... Udema : ......................
3) Mata
- Kelompak mata : ...................... Sklera mata : ......................
- Konjungtiva : ......................
4) Mulut dan gigi
- Berbau : ...................... Jumlah Gigi : ......................
- Caries : ...................... Stomatitis : ......................
5) Leher
- Pembesaran Kelenjar : ......................
6) Buah dada
- Bentuknya : ...................... Kebersihan : ......................
- Keadaan Puting susu : .............Pengeluaran Kolostrum : ..........
7) Perut
- Tinggi Fundus Uteri : ......................
- Bentuknya : ...................... Linea / Striae: ......................
- Bekas luka operasi : ......................
8) Vulva
- Udema : ...................... Tanda Chadwick : ......................
- Pengeluaran darah dari vagina : ......................
- Kebersihan : ......................
- Prolaps : ......................
 - Varises : ......................
9) Tungkai
- Varises : ......................
- Udema : ......................

f. Pemeriksaan panggul luar dan perut

a) Lingkar panggul : ......................
b) Lingkar perut : ......................
c) Distansia Sipnarum : ......................
d) Distansia Cristarum : ......................
e) Boudeloque : ......................

g. Palpasi menurut Leopold

a) TFU : ......................
b) Posisi janin : ......................
c) Punggung janin : ......................
d) Bagian terdepan : ......................
e) Turunnya bagian terdepan : ......................

h. Auskultasi
a) Bunyi jantung Janin : ......................
b) Lokasi DJJ yang paling keras : ......................
c) Gerak Janin : ......................
d) Bising rahim : ......................
e) Bunyi aorta : ......................
f) Bunyi jantung ibu : ......................
g) Bunyi paru ibu : ......................
i. Perkusi
Refleks patella kanan : ......................
Refleks patella kanan kiri : ......................

j. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Hb : ......................
- VDRL : ......................
- Golongan darah : ......................

b) Urine
- Albumin : ......................
- Reduksi : ......................
- Plano test : .....................
 k. Pemeriksaan USG : ......................

2. Data Psikologis
1. Pola interaksi sesuai usia kehamilan : ......................
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan : ......................
3. Direncanakan : ......................
4. Apakah ada keraguan terhadap kehamilannya : ......................
5. Apakah ragu, Alasannya : ......................
6. Jenis kelamin anak yang diharapkan : ......................cc
7. Rencana tempat melahirkan :......................
Alasan: ......................
8. Rencana yang menolong persalinan : ......................
Alasan : ......................
9. Apakah merasa takut menjalani kehamilannya : ......................
10. Bantuan pelayanan yang diharapkannya : ......................
11. Kebutuhan pendidikan kesehatan yang diperlukan oleh klien dalam
mempertahankan dan meningkatkan kesehatan : ....................
12. Respon suami selama hamil : ......................

3. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan lingkungannya: ....................
b. Siapa yang paling penting : ......................
c. Tentang biaya kesehatannya : ......................
4. Data Spiritual
a. Bagaimana melaksanakan ibadah hamil selama hamil : ......................
b. Bagaimana kepercayaan klien terhadap agama yang dianut :
......................

Kendari, 03 Desember 2019

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji

Sitti Murni Ernawati.Rasimu

Nim.P003200190169