Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. …………………….

Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agama : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….

Alamat : …………………….……………………………...

2. Data Subyektif
a. Alasan Kunjungan :
b. Keluhan Utama :
c. Riwayat Menstruasi:
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Riwayat Penyulit Jenis Komplikasi Usia Riwayat

UK
ke- persalinan persalinan kelamin nifas Sekarang menyusui

e. Riwayat Kesehatan :
f. Pola Aktivitas
1) Nutrisi
2) Istirahat
3) Aktivitas
4) Hubungan seksual
g. Data Psikososial
1. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) KU :
2) Kesadaran :
3) TTV :
4) TD :
5) Suhu :
6) RR :
7) Nadi :
8) Tinggi badan: cm
9) Berat Badan: kg
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
2) Mata :
3) Hidung :
4) Mulut :
5) Telinga :
6) Leher :
7) Payudara :
8) Abdomen :
9) Genetalia :
10) Anus :
11) Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
c. Pemeriksaan Penunjang
2.Analisa :
3.Penatalaksanaan
Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………