FORM PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Parkek :

I. DATA IDENTITAS
Nama : ……………………. Alamat : …………………
Tempat/Tgl Lahir: ……………………. Agama : …………………
Nama Ayah/Ibu : ……………………. Suku bangsa : …………………
Pekerjaan Ayah : ……………………. Pendidikan Ayah : …………………
Pekerjaan Ibu : ……………………. Pendidikan Ibu : …………………

II. KELUHAN UTAMA

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : ……………………………………………………………………………..
2. Intranatal : ……………………………………………………………………………..
3. Pasca natal : ……………………………………………………………………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : ……………………………………………………………
2. Di rawat di rumah sakit : ……………………………………………………………
3. Obat-obatan yang digunakan: ………………………………………………………….
4. Tindakan (operasi) : ……………………………………………………………
5. Alergi : ……………………………………………………………
6. Kecelakaan : ……………………………………………………………
7. Imunisasi : ……………………………………………………………

V. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : ………………………………………………………………………..
2. Hubungan dengan anggota keluarga: ………………………………………………...
3. Hubungan dengan teman sebaya: …………………………………………………….
4. Pembawaan secara umum: …………………………………………………………….
5. Lingkungan rumah (disertasi dengan denah rumah): ……………………………….
……………………………………………………………………………………………..
VII. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai
a. Selera makan: Frekuensi………., porsi makanan………., dan pola makan……...
b. Alat makan yang digunakan ………………………………………………………….
2. Pola tidur
a. Ritual/kebiasaan sebelum tidur ……………………………………………………….
b. Tidur siang……………………………………………………………………………….
3. Mandi…………………………………………………………………………………………
4. Aktivitas bermain……………………………………………………………………………
5. Eliminasi…………………………………………………………………………………….

VIII. KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : ……………………………………………………………….
2. Tindakan operasi : ……………………………………………………………….
3. Status nutrisi : ……………………………………………………………….
4. Status cairan : ……………………………………………………………….
5. Obat-obatan : ……………………………………………………………….
6. Aktivitas : ……………………………………………………………….
7. Tindakan keperawatan : ……………………………………………………………….
8. Data tambahan : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….
2. TB / BB (%) : …………………………………………………………………….
3. Lingkar kepala (anak usia < 2 tahun):
4. Mata : …………………………………………………………………….
5. Hidung : …………………………………………………………………….
6. Mulut : …………………………………………………………………….
7. Telinga : …………………………………………………………………….
8. Tengkuk : …………………………………………………………………….
9. Dada : …………………………………………………………………….
10. Jantung : …………………………………………………………………….
11. Paru-paru : …………………………………………………………………….
12. Perut : …………………………………………………………………….
13. Punggung : …………………………………………………………………….
14. Genitalia : …………………………………………………………………….
15. Ekstremitas : …………………………………………………………………….
16. Kulit : …………………………………………………………………….
17. Tanda vital : RR: Suhu: Nadi: Tekanan Darah :

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul: ……………………………………………………………….
2. Motorik halus: ……………………………………………………………………………..
3. Bernalar dan berbahasa: ………………………………………………………………...
4. Motorik kasar: ……………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

 Format 7.
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Anak

A. Analisa Data (minimal 3 diagnosa).

No Hari/ Tgl/ Jam Symtoms Etiologi Problem
1

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan.

1. ..................................................………….. b.d….........................………………………
 2. ……………………...................................... b.d……………………….........................…
3. ………………………...................................b.d……………..........................…………
C. Intervensi Keperawatan.
No Dx Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Jam (NOC) (NIC) Nama
1

2
D. Catatan Perawatan dan Perkembangan.
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Hasil Ttd/
Dx Jam Nama
1

E. Evaluasi Keperawatan (Minimal 3 hari)

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD
Dx
1 Hari ke 1
2 Hari ke 1

3 Hari ke 1

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

Dx
1 Hari ke 2

2 Hari ke 2

3 Hari ke 2

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

Dx
1 Hari ke 3

2 Hari ke 3
3 Hari ke 3
 Format 8.
Form PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI
Nama Mahasiswa : Tanggal pengkajian : ..................................
NPM : Ruangan/RS : ..................................

Nama bayi : ________________________________________

Jenis kelamin : _______laki-laki______perempuan ____ ambivalen
Tanggal lahir (umur) : __________________ (……hari)_______________
Anak Ke : __________________________________________
Data Orang Tua :
Nama Ibu : Nama Bapak :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku bangsa :
bangsa
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN BAYI

Usia gestasi bayi dilahirkan : ………..minggu

Apgar : 1”……… 5” ………
BB : …… gram PB …… cm LK……cm LD…….cm
Komplikasi persalinan :
 Tidak ada  Mekonium  Lain-lain

RIWAYAT IBU KANDUNG BAYI

Umur : tahun, Gravida : Para : Abortus:
Cara persalinan :
 Spontan Tindakan ……………………………….......
 Sectio Caesaria Indikasi………………………………………..
Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada  Preklamsia
 Plasenta previa  Diduga sepsis
 Abrusio plasenta  Pre term / post term
 Lain-lain …………………………………….. ….

PENGKAJIAN FISIK PADA NEONATUS

Beri tanda ( / check list ) pada data yang tepat untuk di bawah ini. Lakukan pemeriksaan
fisik secara seksama, jika ada yang belum tertera maka tambahkan komentar (tulisan).
a. Refleks pada bayi baru lahir (cek jika ada dan normal)
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( ) Menelan ( )

b. Tonus / aktifitas
1) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
 2) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )

c. Kepala / leher
1) Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
Temuan lain ____________________________________________
2) Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
3) Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
4) Molding : Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

d. Mata : Bersih ( ) Sekresi ( )

Temuan lain _____________________________________________
e. THT :
1) Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
2) Hidung bilateral : Obstruksi ( ) Cuping hidung ( ) Septum ( )
3) Palatum : Normal ( ) Abnormal ( )
Temuan lain ____________________________________________

f. Abdomen :
1) Lunak ( ) tegas ( ) Datar ( ) kembung ( )
2) Lingkar perut …….. cm

g. Thoraks :
1) Simetris ( ) Asimetris ( )
2) Retraksi derajat 1. ( )
2 ( )
3) Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

h. Paru-paru
1) Suara nafas sama kanan kiri ( ) tidak sama ( )
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru tidak terdengar ( )
menurun ( )
3) Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
4) Respirasi : spontan ( ) cuping hidung ( ) RR ( ) FIO2 ( )
Temuan lain ___________________________________________

i. Jantung
1) Bunyi normal sinus rytm (NSR) ( ) HR ( ) Murmur ( )

j. Ekstermitas
1) Gerakan semua ekstermitas ( )
ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji ( )
2) Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
k. Femoral kanan
Umbilikus :
Femoral kiri
Normal ( ) abnormal ( )
 Inflamasi ( ) drainase . ( )
Jumlah pembuluh darah ( )

l. Panggul : Normal ( ) tidak normal ( ) tidak dikaji ( )

m. Genital :
1. Perempuan
Lab. Mayor ( ) Lab. Minora ( ). fistula ( )
2. Laki-laki
Testis desenden ( ) asenden ( )
Hipospadia ( ) epipadia ( ) normal ( )
Fistula ( )
Temuan lain ____________________________________________
n. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )
Temuan lain ____________________________________________

o. Kulit :
1) Warna : Pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
Batang tubuh sianosis ( ) kuku ( ) periorbital ( )
2) Rash / kemerahan ( )
3) Tanda lahir ( )
p. Suhu :
1) Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( )
Boks terbuka ( ) Suhu kulit ( )

Riwayat Sosial
1. Hubungan orang tua – bayi :
2. Orang terdekat yang dapat dihubungi : ……..……..……......................
3. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi : ……..……..……..
4. Sistem pendukung / keluarga terdekat : ……..…………………………
e. Anak lain : ……..……..……..……..……..……..……..……..…………
Jenis Kelamin Riwayat persalinan Riwayat Immunisasi
anak

Pemeriksaan penunjang :
 Format 9.
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Bayi Resiko Tinggi

A. Analisa Data.

No Hari/ Tgl/ Jam Symtoms Etiologi Problem

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan.

1. ..................................................………….. b.d….........................………………………
2. ……………………...................................... b.d……………………….........................…
 3. ………………………...................................b.d……………..........................…………

C. Intervensi Keperawatan.
No Dx Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Jam (NOC) (NIC) Nama
1

D. Catatan Perawatan dan Perkembangan.

No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Hasil Ttd/
Dx Jam Nama
1

2
 3

E. Evaluasi Keperawatan (Minimal 3 hari)

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD
Dx
1 Hari ke 1

2 Hari ke 1

3 Hari ke 1

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

Dx
1 Hari ke 2

2 Hari ke 2
3 Hari ke 2

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

Dx
1 Hari ke 3

2 Hari ke 3

3 Hari ke 3

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

Dx
1 Hari ke 4

2 Hari ke 4

3 Hari ke 4