ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

BY……. USIA ….. JAM/ HARI, DENGAN ………………………..

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………..

Tempat Pengkajian : …………………..
Pengkaji : …………………..
No Reg : …………………..

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Bayi/ Anak :
Jenis Kelamin :
Anak ke : …………………….. dari : ……….. saudara
Tanggal/ Jam lahir : ……………………… Usia : …………………….

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp :

B. ALASAN DATANG/ KELUHAN UTAMA/ RIWAYAT PERJALANAN

PENYAKIT
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
a. Kehamilan
ANC : ……. x, di …………..
TT : …….x, kapan …………………………
Penyakit dan komplikasi kehamilan:
……………………………………………
b. Persalinan
Jenis persalinan :
Penolong :
Lama persalinan :
 Komplikasi :
Ibu : ……………………………………………………………..
Janin : ……………………………………………………….
Keadaan bayi baru lahir: BB/PB lahir : …………….gram/…… cm
Apakah Bayi langsung menangis : ………………………………………..
Tindakan saat persalinan: ………………………………………………….
c. Nifas
Penyuli dan kompilkasi: …………………………………………………..
2. Riwayat pemberian nutrisi
IMD: Ya/ Tidak, durasi …………. menit
Makanan/ minuman selain ASI:

D. DATA PSIKOSOSIAL DAN BUDAYA

1. Jarak usia dengan saudara di atas atau dibawahnya:
2. Hubungan orang tua dan keluarga:

E. DATA DEMOGRAFI DAN PERILAKU MENCARI PELAYANAN

KESEHATAN
1. Keterjangkauan Daerah
(Tanyakan apakah rumah anak termasuk dalam 3T: Terpencil, Tertinggal, Terluar)
………………………………………………………………………………………
2. Akses ke Pelayanan Kesehatan Terdekat
Jenis pelayanan kesehatan: ……………. Nakes yang tersedia:…………….
Ketersediaan sarana dan prasarana: ………………………………………………...
Jarak : …… km Waktu tempuh: …………………
Transportasi yang diperlukan untuk menjangkau pelayanan kesehatan:
…………………………………………………………………………………….
Akses untuk mendapat informasi kesehatan (Penyuluhan, media sosial, dll)
………………………………………………………………………………………
3. Perilaku mencari pelayanan kesehatan (Tanyakan dimana ibu berobat jika anak sakit,
apakah ada riwayat beli obat warung, periksa ke dukun, dll)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Asuransi Kesehatan/ Pembiayaan Kesehatan (BPJS, Jamkesda, dll)
………………………………………………………………………………………

F. KESIAPSIAGAAN DALAM KEGAWATDARURATAN

1. Penolong dan tempat mencari pertolongan: ……………………………………….
2. Obat emergency : ……………………………………………………………….
3. Transportasi : …………………………………………………………………
4. Rencana tempat rujukan yang dituju jika ada kegawatdaruratan: ………………….
5. Pengambil keputusan : ……………………………………………………………..
II. DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Keadaan Umum : ……………………………………………………………
Nilai Apgar

Kategori 1 Menit 5 Menit

1. Warna kulit 1 2
2. Frekuensi jantung 1 1
3. Mimik wajah 2 2
4. Tonus otot 2 2
5. Pernafasan 1 1
Jumlah 7 8

B. TANDA-TANDA VITAL
Suhu : O
C
Pernafasan : x/m
Denyut Nadi : x/m

C. ANTROPOMETRI

BB : g LiKa : cm
PB : cm LiDa : cm

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala :
2. Muka :
3. Mata :
4. Telinga :
5. Hidung :
6. Mulut :
7. Leher :
8. Dada :
9. Abdomen :
10. Tali pusat :
11. Punggung :
12. Ekstrimitas:
13. Genetelia :
14. Anus :

E. PENILAIAN REFLEK

1. Moro : 2. Rooting :
 3. Grasp : 5. Tonik neck :
6. Plantar :
4. Sucking :

III. ASSESSMENT/ ANALISIS DATA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. PLAN OF ACTION/ PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………, …………………………….

Mahasiswa

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....……………………..
NIP. NIP.