MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO. REGISTER :

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : …………………. Nama Suami : ………………….
Umur : …………………. Umur : ………………….
Suku/kebangsaan : …………………. Suku/kebangsaan : ………………….
Agama : …………………. Agama : ………………….
Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………….
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….
Alamat rumah : …………………. Alamat rumah : ………………….
Telp : …………………. Telp : ………………….

B.ANAMNESA
Pada tanggal : ………………………. Pukul : ……………………….

1. kunjungan ini : pertama ulangan rujuk

2. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : ................ th
 Siklus : ………… hari Teratur/tidak
 Banyaknya : ……………
 Lamanya : ….................
 Warna : …………….
 Dismenorhoe : …………….

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tgl. Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
Lahir kehamilan persalinan persalinan/p Hamil Persalin PB/BB Komplika Komplika Laktasi
Umur enolong an jenis si si
1.
2.
3.
4.
5.
6.

4. Riwayat kehamilan ini

a. Riwayat obstetri
 HPHT : …………………
 TP : …………………
 Usia kehamilan : …………………
 Keluhan pada TI : …………………
T II : ………………….

1
 T III : …………………..
 Gerakan janin pertama sekali dirasakan (kapan) :……………………………….
 Pergerakan janin 30 menit terakhir :

<3X >3 X
 Keluhan yang dirasakan sekarang (bila ada jelaskan)
 Rasa lelah : …………………………...
 Mual dan muntah : …………………………...
 Nyeri perut : …………………………..
 Panas, meninggi : …………………………...
 Sakit kepala berat / terus menerus : ……………………………
 Penglihatan kabur / rabun senja : ……………………………
 Rasa nyeri / panas waktu BAK : ……………………………
 Gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya :……………………………
 Pengeluaran cairan pervaginam : …………………………..
 Nyeri, kemerahan dan tegang pada tungkai : …………………………..
 Oedema : …………………………
 Lain-lain (bila ada jelaskan) : …………………………..
 Perilaku kesehatan :
o Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : …………………………..
o Obat/jamu yang sering digunakan : ………………………….
o Rokok, makan sirih : ………………………….
 Imunisasi TT 1 : ……………… TT 2 : ………………………..
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : ………………………………..

b. Riwayat biopsikospiritual
 Pola makan / minum
Frekuensi makan sehari-hari
Pagi : ……………………………………………………..
Siang : ………………………………………......................
Malam : ……………………………………………………..
Perubahan makan yang dialami : …………………………..…
 Pola eliminasi BAK : Frekuensi : ……… x/hr, Warna : ……., Keluhan.............
BAB : Frekuensi : …… …x/hr, Warna : ……., Keluhan.............
 Pola istirahat dan tidur : siang = ……jam malam = ……… jam
 Gangguan tidur :…………………………………………..
 Perubahan Seksualitas : sebelum hamil …………………………………
Saat hamil ……………………………………..
 Olah Raga :…………………………………………..
 Kegiatan sehari-hari : ………………………………………….
 Spiritual : ………………………………………….

 Respon ibu tentang kehamilan : direncanakan tidak direncanakan

 Perasaan ibu tentang kehamilan : Diterima Tidak diterima

2
  Respon suami, keluarga terhadap kehamilan : Diterima Tidak diterima
 Pengambilan keputusan dalam keluarga …………………………………………………..
 Tempat & petugas yang diinginkan dalam membantu persalinan ………………………...
 Status perkawinan : ……………..., Lama kawin : …………..Th Kawin :
………kali

5. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita :

Jantung :………… D. M. :…………
Ginjal :………… Hipertensi :…………
Asma :………… Epilepsi :…………
TB Paru :………… Lain-lain :…………
Hepatitis :…………

6. Riwayat penyakit keluarga :

Jantung :…………
D. M. :…………
Hipertensi :…………
7. Riwayat alergi : ………………………………………………………………………….
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesadaran : ……………………………..
2. Keadaan emosional : ……………………………..
3. Vital sign
a. TD : ………mmhg
b. Nadi : ………..X/mnt
c. RR : …………. X/mnt
d. Suhu : …………0 C
5. TB :……..cm
6. BB: Sebelum hamil …….Kg
Sekarang….…….Kg
7. Lila: ………………..Cm

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
 Warna rambut : ………………  Luka : ………………
 Tektur : ………………  Kebersihan : ………………

2. Muka
 Pucat : ……………………
 Cloasma gravidarum : ……………………
 Oedama : ……………………
3. Mata
 Oedema : ……………………
 Konjunctiva : ……………………
 Sklera : ……………………

3
4. Hidung
 Kebersihan : ……………………
 Radang : ……………………

5. Mulut
 Lidah dan geraham : ………………  Caries : ………………
 Stomatitis : ………………  Karang gigi : ………………
 Tonsil : ………………

6. Telinga
 Kebersihan : ……………………
 Radang : ……………………

7. Leher
 Kelenjar tyroid : ……………………
 Kelenjar lymfa : ……………………
 Vena Jugularis : ……………………

8. Dada/mamae
 Pembesaran : …………….  Pengeluaran : ………………
 Striae : ………………  Bunyi jantung : ………………
 Papilla :………………  Bunyi paru : ………………
 Areola : ………………  Kebersihannya : ………………
 Benjolan : ………………  DLL : ………………

9. Abdomen
 Bekas luka : ………………
 Pembesaran perut : ………………
 Bentuk perut : ………………
 Kandung kemih : ………………
 Oedema : ………………
 Acites : ……………..

4
  Pemeriksaan kebidanan :
a. Palpasi uterus
Leopold I :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
Leopold II :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
Leopold III :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Leopold IV :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
- TFU (cm) : ……………………..
- TBJ : ……………………..
- Kontraksi : ……………………..

b. Auskultasi
- DJJ : (+) (-)
- Punctum max : ……………………..
- frekuensi : ……………………..
- teratur/tidak : ……………………..

10. Pemeriksaan panggul Luar

 Distantia Spinarum : ……………………..
 Distantia cristarum : ……………………..
 Cunjugata eksterna : ……………………..
 Lingkaran panggul luar : ……………………..

11. Genital (inspeksi)

 Vulva dan vagina
Varises : …………………….. luka :
……………………
Kemerahan : …………………….. Nyeri :
……………………
Pengeluaran pervaginam : …………………….. Perineum (luka parut) :
…….

12. Punggung dan anus

 Bentuk tulang belakang : ……………………..

5
  Haemoroid : ……………………..

13. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : ……………………..
 Oedema tibia/kaki : ……………………..
 Betis merah/lembek/keras : ……………………..
 Varises : ……………………..
 Reflek patella ka/ki : ……………………..

E. UJI DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan laboratorium
1. PP test :………………………
2. Proteinuria : ……………………..
3. HB : ……………………..
4. Glukosa urin : ……………………..

2. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :

 Diagnosa :
………………………………………………………………………………….

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

 Masalah :
…………………………………………………………………………………..

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

3. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

………………………………………………………

Dasar :
……………………………………………………………………………………...

4. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :

…………………………………………………

5. Perencanaan :
………………………………………………………………………………...

6
 ………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
6. Pelaksanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
7. Evaluasi :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….

7
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian : …………… Tempat : ……………….

Jam Pengkajian : …………… No RM : ………………
Dikaji oleh : ……………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : …………… Nama suami : ………………
Umur : …………… Umur : ………………
Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………
Agama : …………… Agama : ………………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………
Alamat : …………… Alamat : ………………

2. Keluhan Utama: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Menstruasi
 HPHT : ……………….
 TTP : ………………
 Lamanya : ………………
 Banyaknya : ………………
 Siklusnya : ………………
 Konsitensi : ………………

4. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : ……………….
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : ……………….

5. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : ………………
 Obat/jamu yang sering digunakan : ………………
 Rokok, makan sirih : ………………
 Irigasi vagina : ………………

8
 6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
No. Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB
lahir Bersalin Kehamilan persalinan Kehamilan/ Kelamin
Persalinan

7. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : ………………………..
 Tempat periksa hamil : ……………………….
 Frekwensi selama hamil : ……………………….
 Immunisasi TT 1 tgl : ………. TT2 tgl : …………….................
 Keluhan mual dan muntah : ………………………..
 Keluhan pusing : ………………………..
 Muntah : ………………………
 Oedem : ………………………
 Nyeri perut : ………………………
 Penglihatan kabur : ………………………
 Gerakan janin pertama kali : ………………………
 Rasa gatal vulva dan vagina : ………………………
 Gerakan Janin sekarang : ………………………

8. Aktifitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : ……………………….
 Ngidam : ……………………….
 Pantangan tehadap makanan : ……………………….
b. Pola eliminasi :
 Bak : …… x/ hari Warna ` : …………………
 BAB : …… x/ hari Konsistensi / warna : …………………
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : ………………..
 Malam : ……………….
d. Pola seksulitas : ………………..
e. Aktifitas sehari-hari : ………………..

9. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ………………
 Jenis kelamin yang diharapkan : ………………
 Status perkawinan : ………………
 Usia perkawinan : ……….. ……
 Kegiatan spiritual : ……………..

9
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : ……………..
 kesadaran : ……………..
 Keadaan emosional : ……………..
 Vital sign :
 TD : ……….. mmHG Nadi : …………. x/i
 RR : ……….. x/I Suhu : ………….. 0C
 TB : …………. cm
 BB sebelum hamil : … Kg Sekarang : …. kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : …………….
 Tekstur : …………….
 Luka : …………….
 Kebersihan : …………….
b. Muka
 Oedema : …………….
 Pucat : …………….
 Cloasma gravidarum : …………….
c. Mata
 Oedema : …………….
 Konjungtiva : …………….
 Sklera : …………….

d. Hidung
 Kebersihan : …………….
 Radang : …………….
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : ……………
 Stomatits ` : ……………
 Tonsil : ……………
 Caries : ……………
 Karang gigi : ……………
f. Telinga
 Kebersihan : ……………
 Radang : ……………
 Pendengaran : ……………
g. Leher
 Kelenjer tiroid ` : ……………
 Kelenjar lymfa : ……………
 Vena jugularis : ……………
h. Dada

10
  Bunyi jantung : ……………
 Bunyi paru : ……………
i. Payudara
 Pembesaran : ……………
 Striae : ……………
 Putting : ……………
 Areola : ……………
 Benjolan : ……………
 Pengeluaran : ……………
 Kebersihan : ……………
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : ……………
 Pembesaran perut ` : ……………
 Bentuk perut : ……………
 Striae : ……………
 Kandung kemih : ……………
 Oedema : ……………
 Linea : ……………
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
 Leopold II : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
 Leopold III : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
 Leopold IV : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
 TFU : …………. cm
 TBJ : ………… gr
 Auskultasi
 Frekwensi : ………….x/i
 Tempat : …………..
 Irama : …………..
 Kontraksi
 Frekuensi : ……………
 Durasi : ……………..
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : …………..
 Oedema kaki : …………..
 Betis merah/lembek/keras : …………..

11
  Varises : …………..
 Reflek patella ka/ki : …………..
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : ………….
- Kemerahan : ………….
- Luka : ………….
- Oedema : ………….
- Dll : ………….
 Perineum (luka parut) : …………
 Periksa dalam
 Atas indikasi : …………
 Pukul : …………
 Dinding vagina : …………
 Portio (Effecement) : …………
 Posisi portio : …………
 Pembukaan serviks : …………
 Konsistensi servik : …………
 Ketuban : …………
 Presentasi fetus : …………
 Penurunan bagian terendah : ………….
 Posisi janin : ………….
 Dll : ………….
n. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : ……………
 Hemoroid : ……………

3. Pemeriksaan penunjang
 HB : …………… gr%
 Protein urin : ……………
 Glukosa urin : ……………
 Golongan darah : ……………

8. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :

 Diagnosa :
………………………………………………………………………………….

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

12
  Masalah :
…………………………………………………………………………………..

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

9. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

………………………………………………………

Dasar :
……………………………………………………………………………………...

10. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :

…………………………………………………

11. Perencanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
12. Pelaksanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….

13
13. Evaluasi :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….

14
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian : …………… Tempat : ……………….

Jam Pengkajian : …………… No RM : ………………
Dikaji oleh : ……………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : …………… Nama suami : ………………
Umur : …………… Umur : ………………
Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………
Agama : …………… Agama : ………………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………
Alamat : …………… Alamat : ………………

2. Keluhan Utama: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : ………………………..
b. Ditolong oleh : ………………………..
c. Jenis persalinan : ……………………….
d. Lama persalinan :
- Kala I : ………… Jam ……………. Menit
- Kala II : ………… Jam ……………. Menit
Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit
- Kala III : ………… Jam ……………. Menit
Ketuban pecah pukul : ………… Jam ……………. Menit
e. Amniotomi : Ya / Tidak
f. Banyak air ketuban : …………….... cc
g. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
h. Plasenta :
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gr
Kelainan : …………………….

15
 Panjang tali pusat : ………… cm
Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ada / tidak
i. Perineum :
 Utuh : Ya / tidak
 Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..
 Episiotomi : Ya / tidak
 Anastesi : Ya / tidak
 Jahitan dengan : …………………….
j. Perdarahan :
 Kala I : ………….. ml
 Kala II : ………….. ml
 Kala III : ………….. ml
 Kala IV : ………….. ml
 Selama operasi : ………….. ml
k. Tindakan lain : ……………….
l. Bayi
 Lahir pukul : …………….
 BB : ……………. Gr
 PB : ……………. Cm
 Nilai Apgar : ……/……
 Cacat bawaan : Ya / tidak
 Masa gestasi : ………… mg
 Komplikasi :
Kala I : …………
Kala II : …………
 Air ketuban banyaknya : ………… Warna : ……………….

B. Data Objektif
1. Keadaan umum : …………………….
2. Keadaan emosional : …………………….
3. Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : ……………… mmHg
 Nadi : ……………… x/i
 Suhu tubuh : ……………… oC
 Pernapasan : ……………… x/i
4. Payudara :
- Pengeluaran : ……………..
- Putting susu : …..................
- Benjolan : ……………..
- Konsistensi : ……………..
5. Uterus
 TFU : ………… cm

16
  Konsistensi uterus : …………
 Kontraksi uterus : …………
 Posisi uterus : …………
6. Pengeluaran lochea
 Warna : ………….
 Bau : …………….
 Jumlah : …………….
 Konsistensi : …………….
7. Perineum : …………….
8. Kandung kemih : …………….
9. Ekstremitas
 Oedema : …………
 Kemerahan : …………
 Reflek : …………
3. Pemeriksaan penunjang
 HB : …………… gr%
 Protein urin : ……………
 Glukosa urin : ……………
 Golongan darah : ……………

14. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :

 Diagnosa :
………………………………………………………………………………….

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

 Masalah :
…………………………………………………………………………………..

DS :
………………………………………………………………………………………

DO:
………………………………………………………………………………………

15. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :

………………………………………………………

Dasar :
……………………………………………………………………………………...

17
16. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :
…………………………………………………

17. Perencanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
18. Pelaksanaan:
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
19. Evaluasi :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………
….

18
 PADA BAYI BARU LAHIR

Dikaji Oleh : Tempat : Klinik Khadijah

Tanggal : Pukul : 16.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
A. Pengkajian Segera bayi baru Lahir
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : By Ny E
Umur : 1 hari
Tgl/Jam Kelahiran : 21 Desember 2004 / 12.45
Jenis Kelamin : perempuan

Nama Ibu :Ny E Nama Ayah :Tn S

Umur :29 tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Kebangsaan :Sunda/Indonesia Suku/Kebangsaan : Batak/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMEA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan/bulan :- Penghasilan/bulan : 1000000
Alamat Rumah : Jl Karya GG Famili 20CAlamat Rumah :Jl Karya Gg Famili
20C

Telp :- Alamat Kantor :-

2. Anamnesa
o Riwayat hamil ini :
Hamil ke : 1 Abortus : tidak ada
HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004

o Riwayat Penyakit Kehamilan

NO. Penyakit Tnm. I Tnm. II Tnm. III

1. Pendarahan - - -
2. Pre Eklampisa - - -
3. Eklampisa - - -
4. Penyakit kelamin - - -
5. Lain-lain - - -

o Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan : nasi, lauk-pauk, sayuran, buah-buahan
b. Obat-obatan/Jamu : tidak ada
c. Merokok : tidak ada
d. Lain-lain : tidak ada

o Riwayat Perkawinan Sekarang

a. Jenis Persalinan : spontan
b. Ditolong oleh : bidan
c. Lama Persalinan :
- Kala I : 7 Jam

19
 - Kala II 15 Menit
d. Ketuban pecah : Spontan/Amniotomi,lamanya
e. Komplikasi persalinan :
- Ibu : tidak ada
- Bayi : tidak ada

f. Keadaan bayi baru lahir

AS : 9/10

Tanda 0 1 2 Jlh. Nilai

Freuensi Jantung [ ] Tak ada [ ] < 100 [ √ ] > 100
Usaha bernafas [ ] Tak ada [ ] lambat tak teratur [√] Menangis
Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] ext.flexi sedikit kuat
Menit Ke 1
Reflek [ ] Tak bereaksi [ √] gerakan sedikit [ ] gerakan aktif
Warna [ ] biru/pucat [ ] tumbuh kemerahan [ √] menangis
tangan & kaki [√ ] kemerahan

Freuensi Jantung [ ] Tak ada [ ] < 100 [ √] > 100

Usaha bernafas [ ] Tak ada [ ] lambat tak teratur [√] Menangis
Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] ext.flexi sedikit kuat
Menit Ke 5
Reflek [ ] Tak bereaksi [ ] gerakan sedikit [√] gerakan aktif
Warna [ ] biru/pucat [ ] tumbuh kemerahan [√] menangis
tangan & kaki [√] kemerahan

RESUSITASI
Penghisapan lendir : Tidak dilakukan
Ambu : Tidak dilakukan
Massage Jantung : Tidak dilakukan
Intubasi Endotrakheal : Tidak dilakukan
Oksgen : Tidak dilakukan
Theurapy : tidak ada

B. Pengkajian Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan Fisik (Satus Generalis)
 Keadaan Umum : baik
 Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal
 Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak
 Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak
 Berat Badan : 3100 gr
 Panjang :50 Cm

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

 Kepala : Ubun-ubun mayor/minor terbuka : Ya
Satura sagittalis : normal
Moulage : tidak ada
Caput Succedaneum : tidak ada
Cephalo Haematom : tidak ada

 Muka Simetris / Asimetris

 Mata : Simetris / Asimetris
Blenorrhoe : tidak ada

20
 Telinga : Hubungan letak mata dan kepala : simetris

 Hidung dan mulut

- Bibir dan langit-langit : labio schizis : tidak ada
Palato-labio schizis : tidak ada
- Reflek hisap : ada
 Leher : Pembengkakan : Ada / Tidak
Benjolan : Ada / Tidak
 Dada : Bentuk : normal
Bunyi napas : normal

Bunyi jantung : ada

 Bahu,lengan,tangan Gerakan
: : normal
Jumlah Jari :10
 Sistem Syaraf : Reflek maro : Ada
 Perut : Bentuk : normal Konsistensi : normal
 Umbilicus : basah
Benjolan : tidak ada
 Tungkai dan Kaki : Gerakan : aktif
Bentuk Telapak Kaki : normal
Jumlah Jari : 10
 Punggung/spina : Pembengkakan/cekung : tidak ada
Spina bifida : tidak ada
 Kulit : Verriks :ada
Warna :putih
Pembengkakan bercak-bercak hitam :tidak ada
Tanda Mongol: tidak ada
 Genitalia
- Perempuan : lobang vagina: ada
lobang rethra : ada
Labia mayor menutupi labia minor : ya
Pengeluaan : Ada / Tidak
- Laki-laki :
Testis berada dalam scrotum
Penis berlubang dan lubang terletak pada ujung nya : -
Anus :

Reflek
 Reflek Moro : ada
 Reflek Rooting : ada
 Reflek Walking : ada
 Reflek Graphs/Plantar: ada
 Reflek Sucking : ada
 Reflek Tonick neck : normal

Antropometri
 Lingkaran kepala :34 cm
 Lingkar dada : 17 cm
 Lingkar lengan atas : 14 cm

Eliminasi
 Miksi : Sudah Warna : kuning jernih
 Meconeum : Sudah Warna : hitam

21
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
NCB normal 1 hari

Data Dasar :
 Bayi lahir tanggal 21 Desember 2004 pukul 19.45
 HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004
 Keadaan Umum : baik
 Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal
 Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak
 Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak
 Berat Badan : 3100 gr
 Panjang :50 Cm
 Reflek Moro: ada
 Reflek Rooting : ada
 Reflek Walking : ada
 Reflek Graphs/Plantar : ada
 Reflek Sucking : ada
 Reflek Tonick neck : normal

Kebutuhan :
 Pertahanan suhu tubuh
 ASI
 Pantau keadaan bayi
 Imunisasi

II. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
1. Jaga pertahanan suhu tubuh bayi
2. Beri ASI kepada bayi
3. Lakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
4. Anjurkan ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayi

VI. IMPLEMENTASI
1. Menjaga pertahanan suhu tubuh bayi dengan cara :
 Bungkus bayi dengan kain yang hangat, kering dan kepala bayi tertutup
 Mandikan bayi dengan air hangat dan jangan memandikan bayi terlalu lama
 Jaga suhu tubuh bayi jangan sampai di bawah 36,5 0C
2. Memberikan ASI kepada bayi dengan cara menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
kepada bayi secara on demand dan tidak memberikan susu tambahan kepada bayi
3. Melakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu untuk diimunisasi dan
menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi

22
VII. EVALUASI
Tanggal 22 Desember 2004 pukul 17.00
S :-
O : Keadaan umum bayi baik
 Suhu : 36,8 0C, Axilla
 Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak
 Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak
 Reflek Moro : ada
 Reflek Rooting : ada
 Reflek Walking : ada
 Reflek Graphs/Plantar : ada
 Reflek Sucking : ada
 Reflek Tonick neck : normal
A : Bayi baru lahir normal 1 hari
P : Persiapan bayi untuk pulang pada tanggal 23 desember 2004

23
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NO REGISTRASI…………………

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :

B. ANAMNESA
@ Data Subjektif

Tanggal : Pukul :

1. Alasan Kunjungan :
2. Yang mengantar :
3. Keluhan :

4. Riwayat menstruasi
- Menarche : - Banyaknya :
- Siklus : - Sifat darah :
- Lamanya : - Warna :
- Dismenorhoe :

5. Riwayat perkawinan
- Perkawinan ke :
- Lama perkawinan :

6. Riwayat kehamilan yang lalu

- Gravida : Kali
- Partus : Kali
- Abortus : Kali
- Lahir hidup : Kali
- Lahir mati : Kali

7. Riwayat persalinan / Abortus terakhir

24
 - Tanggal persalian terakhir :
- Jenis peralinan :
- Apakah sedang menyusui :

8. Riwayat KB sebelumnya

No Metode Lama Pemakaian Alasan berhenti

1. PIL
2. IUD
3. SUNTIK
4. KONDOM
5. IMPLANT
6. DLL

9. Riwayat medis sebelumnya

- Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
- Saat ini sedang menderita penyakit kronis :
Ya Tidak
10. Riwayat sosial
- Merokok : Ya Tidak
- Minum minuman keras : Ya Tidak
11. Riwayat Ginokologi
- Tumor Ginekologi :
- Operasi ginekologi yang pernah dialami :
- Penyakit kelamin : @ Go :

@ Sipilis :
@ Hespes :
@ Keputihan :
- Perdarahan tanda sebab yang jelas :

12. Data psikologi

- Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi :
Mengerti Tidak mengerti

- Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut :

Mengerti Tidak mengerti

25
 - Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri :
Mengerti Tidak mengerti

@ Data Objktif
1. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum :
- Vital Sign : TD : Nadi :
Suhu : RR :

1.Kepala
 Hygiene rambut :.....................................
 Warna rambut :.....................................
 Kulit kepala :.....................................
2.Mata
 Oedema :……………………….
 Konjunctiva :……………………….
 Sklera :……………………….
3.Muka
 Coasma :............................
 Oedema :...........................
4.Hidung
 Kebersihan :.....................................
 Radang :.....................................
5.Mulut
 Caries gigi :.....................................
 Karang gigi :.....................................
 Tonsil :.....................................
6.Telinga
 Kebersihan :....................................
 Radang :....................................
7.Leher
 Kelenjar tyroid :....................................
 Kelenjar lymfa :....................................
8.Dada/mamae

26
  Benjolan :  bunyi paru
…....................... :..........................
 Striae : .
…........................  Areola :
 bunyi jantung ….......................
:...........................  Puting :
…......................
:
9. Abdomen
 Bekas luka : - Oedema tangan dan
…………………... kaki :
..
 Pembesaran perut : - Oedema tibia/kaki
………………… :
….
 Bentuk perut : - Varises
…………………
….
 Varises :
…………………
….
 Kandung kemih
:…………....
 Oedema
:…................
 Acites
:...................

10. Genitalia
- Pemeriksaan vagina
VT : Tumor
:
Posisi
rahim :
Inspekulo: tanda
peradangan :
Tanda kehamilan
:
Perdarahan
:
Varises
:
Panjang uterus
:

11. Ekstremitas

27
 Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan

Contoh catatan Bidan / CNM DI RS di California (Amerika Serikat)

Tgl : 12/17/91 Jam : 11.30
Cercix : Pem / Eff / Sta : 1 cm/80% / +3 Penilaian janin apabila ada indikasi
Position : anterior FHR : reaktif
Konsistensi : lembek kont : tiap 20 menit ringan sampai sedang
Presentasi : Kep. Tanda tangan :

Tgl/jam Catatan perkembangan Dokter / Bidan

S Mengeluh mules-mules dan adanya darah lendir

Tanda-tanda vital stabil

Gerakan anak positif
O Denyut jantung janin baik
Kontraksi uterus ringan sampai sedang tiap 20 menit

Kehamilan intrauterin, aterm

Awal partus kala I
A Ada darah lendir
Ketuban positif

P 1. Cairan per oral

2. Makanan kecil sesuai permintaan
3. Diskusikan istirahat dan aktifitas
4. Tinjau kembali apabila persalinan aktif, ketuban pecah atau adanya
masalah baru.

28
CATATAN PERSALINAN:

MELAHIRKAN :
Tanggal: Jam:
Cara (lingkari keadaan yang sesuai): spontan / Vakum / S/C / lain-lain ___________
PERINEUM (lingkari keadaan yang sesuai): Utuh / Episiotomi / Laseri

ANESTESI (lingkari keadaan yang sesuai): Tidak / Lokal / Umum

PLASENTA:

Jam dilahirkan:
Pemberian Oxytocin : Ya / Tidak
Kalau Ya: Jenis ___________ Dosis ________
Plasenta
(lingkari keadaan yang sesuai): Lengkap / Tidak Lengkap

JUMLAH PERDARAHAN
(lingkari keadaan yang sesuai): Sedikit / Sedang / Banyak

29
BAYI:
Berat Badan: _________________________________gram
Nilai Apgar: Menit 1_____ Menit 5 _____ Menit 10________
Jenis Kelamin: Laki-2 / Perempuan
Presentasi: Kepala / Bokong / Lain-lain

Penurunan kepala janin menurut sistem perlimaan

PEMERIKSAAN LUAR DALAM KETERANGAN

Di atas PAP
= 5/5 Mobil (goyang)

Tidak mobil,
= 4/5 H I – II
Tidak engaged

= 3/5 H II – III Belum engaged

= 2/5 H III + Engaged

= 1/5 H III – IV Engaged dalam

Di perineum
= 0/5 H IV
Di (dasar pinggul)

Gambar 2-2.2: Penurunan kepala janin

30