Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2201000041909

Provider : MUARA KELANTAN

Bulan Pelayanan : January 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.350.000 Total Tagihan : Rp. 1.350.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

041205050122P000175 ISMAT (0002860951408) 28/01/2022 28/01/2022 Rp. 450.000 Layak

041205050122Y000008 ITIH (0001690388471) 02/01/2022 02/01/2022 Rp. 450.000 Layak

041205050122Y000034 NOVA SURYANI (0000288471341) 07/01/2022 07/01/2022 Rp. 450.000 Layak

Tanggal, 28/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai