Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2201000041908

Provider : MUARA KELANTAN

Bulan Pelayanan : January 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

041205050122P000176 HUJAIMAH (0000250026221) 06/01/2022 06/01/2022 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 28/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai