MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM

No medrec :
Tgl Masuk :
Tgl & Jam Pengkaji :
Nama Pengkaji :
Tempat Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas/Biodata
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telp : Telp :

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

2. Riwayat kesehatan
2.1. Riwayat kesehatan sekarang
: …………………………………………………………
2.2. Riwayat kesehatan dahulu : …………………………………………………………
Jantung : …………………………………………………………
Ginjal : …………………………………………………………
Asma/TBC : …………………………………………………………
Hepatitis : …………………………………………………………
D.M : …………………………………………………………
Hipertensi : …………………………………………………………
Epilepsi : …………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………
2.3. Riwayat kesehatan keluarga
Jantung : …………………………………………………………
D.M : …………………………………………………………
Hipertensi : …………………………………………………………
3. Riwayat sosial
Perkawinan : …………………………………………………………
- Status perkawinan…………………………….. kawin ……………………………..kali
- Kawin 1 : Umur : …………………Tahun, dengan suami umur : …………………….
Lamanya : …………………………Tahun, Anak ……………………………….orang
Kawin 2 : ……………………………………………………………………………..
4. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi :
Menarche : …………………………………………………………….Tahun
Siklus : ……………………………………………………………...Hari
Banyaknya :
…………………………………………………………………...
Dismenorhoe : …………………………………………………………………...
 Teratur/tidak : …………………………………………………………………...
Lamanya : …………………………………………………………………...
Sifat darah : …………………………………………………………………...
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.
No Tgl/Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Anak
persalin persalinan kehamilan persalinan kehamilan
an &
persalinan ASI Penyulit JK BB PB Umur

3. Riwayat Ginekologi:
a. Infertilitas :……………………………
b. Massa : …………………………..
c. Penyakit : ………………………….
d. Operasi : …………………………
4. Riwayat Persalinan terakhir
Jenis persalinan : ……………………………………………………………
Tanggal :…………………………………………………………….
Jam :…………………………………………………………….
Keadaan anak :…………………………………………………………….
Nilai APGAR :…………………………………………………………….
Cacat bawaan :…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………………
Panjang Badan :…………………………………………………………….
Berat Badan :…………………………………………………………….
Ketuban pecah :……………………………………………………………
Lama Persalinan :
Kala I :…………………………………………………………….
Kala II :…………………………………………………………….
Kala III :……………………………………………………………
Kala IV :……………………………………………………………
Total :……………………………………………………………
Plasenta lahir :…………………………………………………………..
Berat :…………………………………………………….........
Panjang tali pusat :……………………………………………………………
Perineum :……………………………………………………………
Jumlah perdarahan
Kala I :…………………………………………………….........
Kala II :……………………………………………………………
Kala III :…………………………………………………………..
Kala IV :…………………………………………………………..
Total …………………………………………………………
Penyulit atau komplikasi :………………………………………………………….
Rawat gabung :…………………………………………………………
Ambulasi :…………………………………………………………
 c. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu :………………………………………………………….
b. Keluhan ;………………………………………………………….
c. Lamanya pemakaian :…………………………………………………………..
d. Alasan berhenti :…………………………………………………………
e. Rencana menggunakan
Kontrasepsi :…………………………………………………………
f. Kapan :………………………………………………………….
g. Jenis kontrasepsi :………………………………………………………….
h. Alasan :…………………………………………………………
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi :
b. Pola Eliminasi :
c. Pola Aktivitas :
d. Pola Istirahat :
e. Pola Personal Higiene :
f. Pola Seksual :
e. Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan ibu tentang menyusui
- Rencana ibu untuk menyusui bayinya :
- Manfaat ASI :
- Perawatan payudara :
- Makanan bayi
b. Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas :…………………………………………...
c. Pengetahuan ibu tentang senam nifas :……………………………………………
f. Data Sosial
a. Tanggapan ibu :
b. Dukungan Suami :
c. Dukungan keluarga :
d. Pengambil keputusan :
e. Ekonomi :

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
TD : N: RR : T:
Tinggi badan : ………Cm. BB : ………Kg, Lila :……….
b. Status Present
Kepala :………………………………………………………………….
Rambut : …………………………………………………………………...
Muka : edema: Ada Tidak
Mata : Konjungtiva : ………………… Sklera mata : ……………….
Telinga : Cairan/ serumen………………………………………………..
Hidung : Cairan/sekret…………………………………………………
Mulut : Mukosa bibir: ……..karies : stomatitis :…………………..
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid
Vena Jugularis
Dada :Bentuk :
Dimpling :
Pernafasan ;
 Abdomen :Bekas luka opersai :
Pembesaran hati :
Pembesaran limfa :
Punggung :Benjolan :
Kelainan :
Genitalia : Varises
;Condiloma accuminata
:Condiloma lata
Anus :Haemoroid
Ekstremitas : Bentuk :
: Edema :
Varises :

c. Status obstetric
Inspeksi
1. Kepala
Mata :
Edema wajah :
2. Leher
Kelenjar tiroid :
Tumor :
3. Payudara
Pembesaran payudara :
Areola mammae :
Putting susu :
Benjolan :
Ekskresi :
4. Abdomen
Pembesaran :
Bekas luka :
Kelainan :
5. Genitalia Eksterna
Laba mayora/minora :
Kelenjar Bartholini ;
Pengeluaran pervaginam
- Jenis secret :
- Banyaknya :
- Warna :
- Bau :
6. Perineum
- Keadaan vulva :
- Luka episiotomyJahitan :
- Keadaan luka :
- Infeksi :
Palpasi
TFU :
Kontraksi :
Konsistensi :
 A. Data Penunjang
1. Laboratorium :
a. Darah
Hb :…………………….mmHg
Golongan darah :…………………………..
b. Urine
Glukosa : ……………………………
Protein Urine : ……………………………

II. INTERPRETASI DATA

Identifikasi Diagnosa Masalah dan Kebutuhan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Mengidentifikasi diagnose dan masalah potensial sesuai dengan diagnose dan masalah yang
sudah diidentifikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Menidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai
dengan kondisi klien
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH/INTERVENSI

Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi ;

VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada
langkah V
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………