POLITEKNIK ‘ASIYIYAH PONTIANAK

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PENGKAJIAN
Tanggal : No Reg :
Pukul :
Tempat :
Oleh :

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :n
Suku :a Suku : ura
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan : SMA
Pekerjaan : dk bekerja Pekerjaan :a
Alamat :
No.Hp : 085730
156xxx
2. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat menstruasi
 Siklus : …………… hari, teratur/tidak teratur. Lama ………………. Hari
Banyaknya ……………………………………………………….
 HPHT : .......................................................................................................
 TP : .........................................................................................................
4. Riwayat obstetri yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No
Ke Lama Penyulit Tempat Penolong Jenis Penyulit Penyuli JK BBL Umur Penyulit Ket
.
t
 1. Riwayat kehamilan ini : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat KB :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan klien: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat kesehatan keluarga :

……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Pola fungsional kesehatan:
a. Nutrisi : ……………………………………………………………………………
b. Eliminasi : ....................................................................................................................
……………………………………………………………………………
c. Istirahat : Tidur siang ………………………………………………………………
Tidur malam .............................................................................................
d. Aktivitas sehari-hari :..................................................................................................

6. Data psikososial
Ibu menikah ……. kali,pada usia ……. tahun, lama pernikahan ……. tahun. Kehamilan
direncanakan/ tidak direncanakan. Hubungan ibu dan keluarga Harmonis/tidak
harmonis. Keluarga mendukung/tidak mendukung kehamilan ini. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah …………………. dan ada/tidak ada tradisi yang bisa
membahayakan kesehatan ibu dan janin.jika ad sebutkan
(………………………………….). Ibu merencanakan bersalin ………………... Jarak
dari rumah ke tempat bersalin ………… Km
*coret jika tidak perlu

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran : Compos Kg
2. Pemeriksaan Antropometri
BB sebelum hamil : …….. Kg
BB sekarang : ……... Kg9
TB : …….. Cm
 LILA : …….. Cm
IMT :
3. Pemeriksaan TTV
TD : ……………… mmHg90 mmHg
Nadi : …………… x/menit
S : ……….. oC,90C
4. Pemeriksaan Fisik
a) Wajah : pucat ( ), oedema ( ) daerah....
b) Mata : konjungtiva……………………….., sklera ……………………………
c) Leher :pelebaran vena jugularis ( ), benjolan kelenjar limfe ( ) dan
pembesaran kelenjar tiroid ( ).
d) Dada : - retraksi dinding dada : ada/ tidak
- paru-paru : …………………………………………
- Jantung : …………………………………………..
e) Payudara : jaringan parut ( ), puting susu menonjol( ), benjolan ( ), kolostrum ( / )
f) Abdomen :
Inspeksi: Bekas luka operasi ( )
*beri tanda -/+
Palpasi,
 Leopold I : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Leopold II: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
 Leopold III : ...................................................................................................
 Leopold IV : ………………………………………………………………..
 Palpasi WHO : ………………………………………………………………
g) DJJ : …….. x/mnt, teratur/tidak teratur44 x
h) Genitalia : chadwick ( ), varises ( ), Lesi ( ), nyeri ( ), pembengkakan kelenjar
bartholini ( ), pengeluaran cairan ( ) .............
i) Ekstremitas : oedema ( ) ........ , varices ( ), Reflek patela kanan ( ) kiri ( )
*beri tanda -/+
5. Pemeriksaan penunjang :

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

Hb
Protein Urine
Glukosa Urine
USG
Dan lain-lain

ANALISIS DATA
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN (sesuaikan kebutuhan pasien)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

……………, ………………………..
Mahasiswa Pembimbing

( ) ( )