ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. A USIA 31 TAHUN G2P0A1 GRAVIDA 34-35 MINGGU DENGAN

THALASEMIA DI RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI
TAHUN 2021

Diajukan sebagai salah satu take home UAS mata kuliah Askeb Rentan
Dosen Koordinator Intan Karlina, S.S.T., M.Keb.
Disusun Oleh :

Evi Istiana Dewi (6221073)

Rugoyah Amalia (6221075)
Yuyu Widaningsih (6221079)
Nopianti (6221081)
Atit Maryanti (6221098)
Zahriasnel (6221104)
Rina Dinarsih (6221105)
Mutya Emitasary (6221107)
Hany Hapiani Merdekawati (6221108)
Ririn Yuliastuti (6221113)
Ropika Karlina (6221114)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEBIDANAN

INSTITUT
KESEHATAN
RAJAWALI
BANDUNGTINJAUAN
KASUS
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY..........G ....... P ....... A ................................................. Di .....................................

No Medrec : ………………………
Tgl Masuk : ………………………
Tgl & jam pengkajian : ………………………
Nama Pengkaji : ………………………
A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : ……………………………................................. …………………………….................................

Umur : …………………………….................................
Suku : …………………………….................................
Agama : …………………………….................................
Pendidikan : …………………………….................................
Pekerjaan : …………………………….................................
Alamat : …………………………….................................
…………………………….................................
No.Tlp : …………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G ………….... P ………….... A …………....
b. HPHT : ………………………… UK : ……………..………… TP : ………..………..……
c. Gerakan janin : …………………………………………………………………………………….…
d. Keluhan saat hamil muda : …………………………………………………………………………………….….
e. Imunisasi TT : …………………………………………………………………………………….….
f. Obat yang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………….….
4 Riwayat Haid
a. Menarche : …………………………………… d. Banyaknya : ……………………………………
b. Siklus : …………………………………… e. Dismenorhoe : ……………………………………
c. Lamanya : ……………………………………
5 Riwayat KB : ……………………………......
a. Kontrasepsi : ……………………………………
b. Keluhan : ……………………………………
c. Lamanya : ……………………………………
d. Alasan Berhenti : ……………………………......
6 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hami Tahun UK Jenis Kehamilan &
Penolong
lKe Persalinan Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
 7 Pola Sehari- hari
No Pola Sehari-hari Sebelum hamil Sesudah hamil

1 Pola Nutrisi
2 Pola Tidur
3 Pola Aktifitas sehari-hari
4 Pola Seksual

8 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : ………………………………
b. Massa : ………………………………
c. Penyakit : ………………………………
d. Operasi : ………………………………

9 Riwayat Penyakit : …………………………..…………………………………………………………………..

10 Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………………………………………..…………………………………………………
11 Riwayat Pernikahan : ……………………………………………..…………………………………………………
12 Riwayat Sosial : ……………………………………………..…………………………………………………..

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan .......................................... cm c. LILA ..................................... cm
b. Tinggi badan ........................................ cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD .................................................. mmHg c. Suhu............................................ X / menit
b. Nadi ................................................ X / menit d. Pernafasan....................................... X / menit
4 Kepala

a. Rambut : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..……………………………………………

Sklera : ……………………………………………..……………………………………………
Pengelihatan : ……………………………………………..……………………………………………
c. Telinga : …………………………………………….……………………………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………….……………………………………………………………………
e. Mulut : …………………………………………….……………………………………………………………………
f. Leher :……………………………………………..……………………………………………………………………
5 Dada : Bentuk simetri : Ya ( ) Tidak ( )
a. Paru – paru : …………………………………………….……………………………………………………………………
b. Jantung : …………………………………………….……………………………………………………………………
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya ( ) Tidak ( ) Benjolan : ……………………
 Putting susu : …………………… Ekskresi : ……………………
6 Abdomen
a. Inspeksi
 Leopold II : ………………………………..
Bentuk : ………………………………….
Striae : ………………………………….  Leopold III : ………………………………..
Luka operasi : ………………………………….  Leopold IV : ………………………………..
b. Palpasi  Kontraksi uterus : ………………………………
 Tinggi fundus uteri ...................................... cm c. Auskultasi
 Lingkar perut ................................................ cm DJJ : ………………………………….
Bising usus : ………………………………….
 Posisi janin
 Leopold I : ……………………………….

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

d. Massa / Kista : …………………………………..
a. Bentuk : ………………………………. e. Pengeluaran : …………………………………..
b. Varices : ……………………………….
c. Oedema : ……………………………….

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi) 9 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Vulva / vagina : …………………………………
b. Portio : …………………………………
c. Pembukaan : …………………………………
 e. Presentasi : …………………………………..
d. Ketuban : ………………………………….. f. Penurunan kepala : …………………………………..
a. Bentuk : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
b. Kuku : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
c. Refleks patella : …………………………………
d. Oedema : …………………………………
10. Kulit
a. Warna : …………………………………
b. Turgor : …………………………………

11. Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan Urine
Protein : ……………………………….. Urobilin : ………………………………..
Reduksi : ……………………………….. Bilirubin : ………………………………..
b. Pemeriksaan darah
Hb : ………………………..
 Golongan darah : ………………………...
VDRL : ………………………..

c. Pemeriksaan pap smear : ……………………………..……………………………………………………………

d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : ……………………………..……………………………………………………………

D. ANALISA

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

Ttd
Bidan Pemeriksa

( )
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
Pada Ny.A G2P0A1 Di RSUD CIBABAT CIMAHI

Hari/Tgl Masuk : Kamis/02-12 2021

Waktu pengkajian : 08.00 WIB
Nama Pengkaji : Kelompok kasus
kelainan genetik
pengkajian : RSUD Cibabat

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny.A Tn. T

Umur : 31 tahun 35 tahun
Suku : Sunda Jawa
Agama : islam islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Wiraswasta
Alamat : Jl. Puri Cipageran Jl. Puri
Cipageran
No.Tlp :0895 xxxx xxxx 0821 xxxx xxxx

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes

Ibu mengatakan merasa hamil 34 minggu, anak kedua pernah keguguran satu kali, ibu
mengatakan menderita penyakit thalasemia beta minor sejak tahun 2003

2. Keluhan utama

Ibu mengeluh mules sejak 3 jam yang lalu SMRS, keluar air-air dari jalan lahir disangkal,
ibu merasa lemas dan pusing semenjak hamil dan menderita penyakit thalasemia beta
minor sejak tahun 2003

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P0A1

b. HPHT : 01 - 04 – 2020
c. UK : 34-35 minggu
d. TP : 08 - 01 - 2021
 e. Gerakan janin : ibu mulai merasakan adanya gerakan janin pada usia ± 4
bulan dan ibu mengatakan janin aktif bergerak
f. Keluhan :
Trimester I : Pusing dan mual
Trimester II : Pusing, Lemas
Trimester III : Pusing, Lemas
g. Imunisasi TT : TT1 (Agustus 2020)
TT2 (September 2020)
h. Obat yang dikonsumsi : asam folat 400mcg 1x1, dan sulfs ferrosus 1x1
tab, cal95 1x1 tab
i. ANC : 2 kali (TM 1), 2 kali (TM II) dan 3 kali (TM III)

4. Riwayat Haid
a. Menarche : ± 16 tahun
b. Siklus : ± 28 hari
c. Lamanya : ± 7 hari
d. Banyaknya : ± 3x ganti pembalut/hari
e. Dismenor : kadang-kadang

5. Riwayat KB
a. Kontrasepsi terakhir : tidak ada
b. Keluhan : tidak ada
c. Lamanya pemakaian : tidak ada
d. Alasan berhenti : tidak ada
 6. Riwayat Kehamilan,Persalinan yang lalau

Hamil Tahun Usia Jenis Penolong BB PB Hidup/ ASI Ket

Ke Persalina Kehamil Persalinan Mati Ekslusif
na an
1 2014 20 mg Kuretase Dokter s
Abortus
2 Hamil
ini

7. Pola sehari-hari
No Pola sehari- Sebelum Hamil Sesudah Hamil
Hari
1 Pola Nutrisi a. Makan: 2x/ Hari (teratur) a. Makan: 2-3 x/ Hari (tidak teratur)
Porsi:1 piring Porsi: ½ -1piring
Jenis: Jenis:Nasi,ayam,sayur,buah- buahan
Nasi,ayam,telor,sayur b. Minum: 8gelas
b. Minum: 6 gelas Jenis: Air putih dan teh manis
Jenis: Air putih dan Teh
manis
2 Pola Siang : 30 menit Siang : 1 jam
tidur Malam : 8 jam Malam : 7 jam

3 Pola BAB : 1x/ Hari BAB : 1-2x/ Hari

Eliminasi BAK : 4-5x/ Hari BAK : 7- 8x/ Hari

4 Pola aktivitas Ibu mengatakan aktivitas sehari-hari Ibu mengatakan pada saat sesudah hamil
mengerjakan pekerjaan rumah seperti mengerjakan pekerjaan rumah yang lebih
menyapu,mengepel,mencuci baju tanpa ringan seperti
ada yang membatu menyapu,mengepel,s e d a n g k a n
mencuci
baju dibantu oleh keluarga
5 Pola 2x/ minggu Tidak menentu
Seksual
8. Riwayat Ginekologi :
a. Inferlitas : tidak ada
b. Masa : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada
d. Operasi : tidak ada

9. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan saat ini sedang menderita penyakit thalasemia beta
minor sejak tahun 2003,dan ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit
sistemik seperti diabetes melitus, jantung, hipertensi dan asma, ataupun
penyakit menular.

10. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit Thalasemia maupun penyakit sistemik seperti diabetes melitus,
jantung, hipertensi dan asma, ataupun penyakit menular.

11. Riwayat Pernikahan

Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan
suami

12. Riwayat Sosial

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini baik, ibu tinggal dengan
suami dan keluarga, keluarga mendukung, rencana persalinan ibu mengatakan
akan bersalin di Rumah Sakit terkait dengan penyakit yang ibu derita saat ini,
dan Jika terjadi kegawatdaruratan, suami dan keluarga yang mengambil
keputusan.
C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Antopometri
a. Berat badan : 67 kg
b. Berat badan sebelum hamil : 54 kg
c. Tinggi badan : 150 cm
d. LILA : 25 cm
e. IMT : 22,8
f. Kategori : Normal
g. Kenaikan BB saat hamil : 13 kg
3. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg c). Suhu : 36 oC
b. Nadi : 80X / menit d). Pernafasan : 20X / menit
4. Kepala

a) Rambut : Rambut berwarna hitam panjang, keadaan bersih, tidak ada

kotoran,tidak ada ketombe

b) Muka : Tidak ada edema, tidak ada cloasma gravidarum

c) Mata : Konjungtiva :Anemis

Sklera: Tidak ikterik

d) Telinga : simetris, Tidak ada serumen, bersih
e) Hidung : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran sekret,tidak
f) Mulut : gusi tidak berdarah dan tidak bengkak, tidak ada caries.
g) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena jugularis

5. Dada

a. Pergerakan nafas : Normal

 b. Bunyi pernapasan : Normal

c. Bunyi jantung : Normal

d. Irama jantung : Normal

e. Mamae : Bentuk simetris, tidak ada Benjolan

f. Putting susu :menonjol dan bersih, areola berwarna kecoklatan,

kolostrum belum ada, puting susu tidak lecet, dan tidak ada kelainan

6. Abdomen
a. Inspeksi
-Striae : ada
-Luka operasi : tidak ada
b. Palpasi
-Tinggi fundus uteri : 30 cm
-Posisi janin
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Teraba kerass seperti papan di bagian
kanan perut ibu (punggung) dan bagian
terkecil janin (tangan dan kaki) di sebelah
kiri perut ibu
Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)
kepala belum masuk PAP
Leopold IV : Divergen, penurunan 2/5
c. Kontraksi uterus : 1x10’x15”
d. Auskultasi
- DJJ : 148x/menit
7. Kulit Warna :
a. Warna : Sawo Matang
b. Turgor : Baik
8. Genitalia Luar
a. Bentuk : Simetris
b. Varices : Tidak Ada
c. Oedema : Tidak Ada
9. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
10. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : simetris
Tangan : simetris
Jari : normal
Kuku : tidak sianosis
b. Refleks Patella : kaki (+/+)
c. Oedema : kaki : tidak ada
Tangan : tidak ada (oedema)
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
Protein : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah
HB : 5,0g/dl Hematokrit : 15%
Eritrosit :2,2x106/mm3 VDRL : Negatif
MCV :67FI HIV RAPID : Negatfi
MCH : 22pg HBSAG : Non Reaktif
MCHX : 33% Urobilin : Tidak dilakukan
Golongan Darah :B Bilirubin : Tidak
dilakukan
 Ferritin serum : 6364,90 µg/mL,
Morfologi darah : MDT didapatkan hipokrom mikrositer
anisopoikilositosis dengan target sel, Burr sel, dan eritrosit berinti.
c. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak dilakukan

D. ANALISA
Ny. A G2P0A1 gravida 34-35 minggu janin tunggal hidup intrauterin dengan
keadaan bayi letak lintang dengan thalasemia beta minor

E. PENATALAKSANAAN
1. Jam : 08. 10 melakukan timbang terima pasien dengan Bidan IGD pasien dpjp
dr. D spog dengan diagnosa G2POA1 gravida 34-35 minggu dengan
Thalasemia bheta minor, Terapi yang diberikan kepada pasien berupa tokolitik,
Adalat oros 1x30 mg, kaltropen supp 3x200 mg, pematangan paru berupa
Dexamethason 6 mg/12 jam selama 2 hari, dan transfusi PRC hingga Hb 10
gr/dl.
Evaluasi : Pasien telah dikonsulkan ke Penyakit Dalam divisi HOM, dan
Kardiologi, rencana dilakukan USG di ruangan
2. Jam : 08.30 Wib melakukan observasi tanda-tanda vital dan observasi
kesejahteraan janin
Evaluasi : TD : 110/70 MmHg, Suhu : 36oC, Nadi : 84 x/menit, DJJ : 143x/m
reg Respirasi: 20 x/menit, Konjungtiva : tampak anemis
3. Jam 08.50 memasang cairan infus NACL untuk persiapan transfusi darah labu
pertama dan memberi terapi Adalat oros 1x30 mg, kaltropen supp 3x200 mg,
pematangan paru berupa Dexamethason 6 mg diberikan secara IM
Evaluasi : infus telah terpasang dan terapi telah diberikan dengan tidak ada
reaksi alergi
4. Jam 09.00 mengantar pasien untuk dilakukan USG oleh dr DPJP
Evaluasi : Rencana terminasi kehamilan secara sectio sesarea pada tanggal 4
desember 2020 dengan pertimbangan terjadi peningkatan SDAU ( Sirkulasi
Darah Ateri Umbilikus) 3,4%, oligohidramnion dan PJT, Inform consent oleh
dokter dan ibu beserta keluarga telah menyetujui.
5. Jam 10.00 mengganti carian infus NACL dengan transfusi darah labu pertama
Evaluasi : labu darah pertama telah terpasang
6. Jam 10.30 observasi transfusi
Evaluasi : transfusi berjalan lancar
7. Jam 11.00 menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
Evaluasi : Ibu mengerti
8. Jam 12.00 transfusi labu pertama habis, mengganti larutan tersebut dengan
NACL
Evaluasi : Sudah terpasang larutan NACL 20 gtt
9. Jam 13.00 memberi nutrisi dan hidrasi
Evaluasi : ibu menghabiskan makanannya
10. Jam 14.00 operan dinas dengan dinas sore
Pasien dpjp dr. David spog diagnosa G2POA1 gravida 35 minggu dengan
thalasemia bheta minor, Terapi yang diberikan kepada pasien berupa tokolitik,
Adalat oros 1x30 mg, kaltropen supp 3x200 mg, pematangan paru berupa
Dexamethason 6 mg/12 jam secara IM selama 2 hari, dan transfusi PRC hingga
Hb 10 gr/dl (sudah masuk 1 labu darah). Pasien telah dikonsulkan ke Penyakit
Dalam divisi HOM, dan Kardiologi. Rencana dilakukan terminasi pada tanggal
06 Desember 2020 dan pasien beserta keluarga telah menandatangani
persetujuan tindakan.
 Ttd
Bidan Pemeriksa

( )