FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ………………….……..
Ruang /Kelas : ……………….…..…....
Tanggal pengkajian : ……………….………..
Jam : …………….…………..

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:

2. Keluhan saat pengkajian:

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :…………………………
 Haid Pertama : Umur………tahun
 Teratur/tidak teratur :………………………....
 Siklus :…………………… .hari
 Lamanya :..………………………..
 Banyaknya :..………………………..
 Keluhan :………………………....

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tem Komplikas
U Usia Jenis Bayi Nifas
pat i Penol
no m Keha Persa
Persa Ba ong BB/PB Keadaa Lactas Keadaa
ur milan linan Ibu
linan yi JK n i n
1

c. Genogram

d. Riwayat Kehamilan ini

1. G…….P……..A : ………………………………….
2. HPHT : ………………………………….
3. Taksiran Persalinan : ………………………………….
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : ………………………………….
2) Trimester II : ………………………………….
3) Trimester III : ………………………………….
5. Pergerakan janin pertama kali: ……………………...….................................

6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan )

:...................................................................................................................................
..........................................................................................................

2
7. Perasaan tentang kehamilan ini:…………………………….

e. Rencana Perawatan Bayi

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan : …………………………………………………………
2) Breast Care : …………………………………………………………
3) Menyusui dengan benar :………………………………………
4) Kontrasepsi : …………………………………………………..…….

g. Riwayat Keluarga Berencana

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………

h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu :
……………………………………………………………………………
……………………..…
2) Pengobatan yang didapat :
3) Keluhan selama hamil Trimester I :
4) Trimester II :
5) Trimester III :
6) Riwayat penyakit keluarga :

7) Riwayat Lingkungan :

8) Aspek Psikososial kultural :

9) Kebutuhan Dasar Khusus :

3
i. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan :
.............................................................................................................
2) Nafsu Makan :
.........................................................................................................................
3) Jenis makanan :
.........................................................................................................................
4) Makanan yang tidak disukai :
.............................................................................................

j. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi :
.............................................................................................................
b) Warna :
.............................................................................................................
c) Keluhan :
.............................................................................................................
2) BAB
a) Frekuensi :
.............................................................................................................
b) Warna :
.............................................................................................................
c) Konsistensi :
.............................................................................................................
d) Keluhan :
.............................................................................................................

k. Pola personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi :
............................................................................................................
b) Sabun :
............................................................................................................
2) Oral hygiene
a) Frekuensi :
............................................................................................................
b) Waktu :
............................................................................................................
3) Cuci rambut
a) Frekuensi :
............................................................................................................
b) Shampoo :
............................................................................................................

4
 l. Pola istirahat dan tidur
1) Lama Tidur :
.........................................................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur :
.....................................................................................................
3) Keluhan :
.........................................................................................................................

m. Pola Aktivitas dan latihan

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................

n. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran :
.............................................................................................................
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah :
.............................................................................................................
2) Nadi :
.............................................................................................................
3) Suhu :
.............................................................................................................
4) RR :
.............................................................................................................
5) BB sekarang :
.............................................................................................................
6) BB seblm hamil :
.............................................................................................................

c. Kepala
1) Bentuk :
.............................................................................................................
2) Rambut :
.............................................................................................................
3) Kulit Kepala :
.............................................................................................................

5
 4) Keluhan :
.............................................................................................................
d. Mata
1) Kelopak mata :
.............................................................................................................
2) Konjungtiva :
.............................................................................................................
3) Sklera :
.............................................................................................................
4) Pupil :
.............................................................................................................
5) Lainnya sebutkan :
.............................................................................................................

e. Hidung
1) Reaksi alergi :
.............................................................................................................
2) Sinus :
.............................................................................................................
3) Lainnya sebutkan :
.............................................................................................................

f. Mulut dan tenggorokan

1) Gigi geligi :
.............................................................................................................
2) Kesulitan menelan :
.............................................................................................................
3) Lainnya sebutkan :
.............................................................................................................

g. Dada dan axila

1) Inspeksi :
.............................................................................................................
2) Palpasi :
.............................................................................................................
3) Auskultasi :
.............................................................................................................

h. Pernafasan
1) Jalan nafas :
.............................................................................................................
2) Suara nafas :
.............................................................................................................

6
 3) Alat pernafasan :
.............................................................................................................
4) Lainnya sebutkan :
.............................................................................................................

i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung :
.............................................................................................................
2) Irama :
.............................................................................................................
3) Kelainan :
.............................................................................................................

j. Abdomen
1) Inspeksi :
.............................................................................................................
2) Palpasi :
a) Leopold I :
.............................................................................................................
b) Leopold II :
.............................................................................................................
c) Leopold III :
.............................................................................................................
d) Leopold IV :
.............................................................................................................
3) Auskultasi :

k. Genitourinary :
..........................................................................................................................................
..........................
..........................................................................................................................................
...........................

l. Ektremitas
1) Turgor kulit :
.............................................................................................................
2) Warna kulit :
.............................................................................................................
3) Pergerakan :
.............................................................................................................
4) Lainnya sebutkan :
.............................................................................................................

7
 3. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

8
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

9
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

10
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL/ TTD
NO TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON
WAKTU

11
V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P:

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