FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS (GANGGUAN REPRODUKSI)

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : siti kurnia wati

NIM : p2002058
Tanggal Pengkajian : 31 mei 2021
I. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny.T

2. Usia : 35 thn
3. Status Perkawinan : kawin
4. Pernikahan Ke :.1
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Nama Suami :Tn.y
8. Usia :38
9. Pendidikan :SMA
10. Pekerjaan (Spesifik) : SWASTA
11. Suku/ Bangsa :JAWA
12. Alamat :Tenggarong sebrang

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS :……………………………………………………………

Keluhan utama saat ini :……………………………………………………………

2. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak

3. Faktor yang memperberat :……………………………………………………………

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :……………………………………………………

5. Diagnosa medik :……………………………………………………………

III. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri :

a. Riwayat menstruasi :
1. Menarche : usia………………………………………………...th
2. Banyaknya :………………………………………………………...
3. Siklus haid : teratur / tidak
4. Lama haid :………………………………………………………...
5. Keluhan saat haid :………………………………………………………...

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Thn kehamilan Jenis Penyulit Infeksi Perdarahan Jenis BB PBL

c. Genogram
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

b. Jenis kontrasepsi yang digunakan :…………………………………………

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :…………………………………………

d. Masalah yang terjadi :………………………………………….

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………………………….

b. Pengobatan yang didapat :……………………………………………..

c. Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit Hiperttensi

( ) Penyakit lainnya :

Sebutkan ………………………………………………………………………..

4. ASPEK PSIKOSOSIAL

a. Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit :……………………………………………..

b. Apakah kondisi ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari: .............. Bila ya bagaimana
?..........................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan :……………………………………………...
d. ibu tinggal dengan siapa :……………………………………………
e. Siapakah orang terpenting bagi ibu :……………………………………………..
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :……………………………………...
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu :( )ya ( )tidak
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi di Rumah di Rumah Sakit

1. Frekuensi makan ..............x/hr .....................x/hr
2. Nafsu makan: baik/tidak baik/tidak
3. Porsi makan dalam sehari _____________ _____________
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit:
5. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari:
6. Jenis minuman:
7. Lain-lain
b. Pola Eliminasi di Rumah di Rumah Sakit
1. BAK

a) Frekuensi : ……………..x/hr .....................................x/hr

b) Keluhan saat BAK : ……………… ..............................................

c) Warna : .............................. ..............................................
d) Bau : .............................. ..............................................

2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit

a) Frekuensi : ...................x/ hr ...............................x/hr

b) Konsistensi : .............................. ....................................
c) Warna : .............................. ....................................
d) Bau : ............................... .....................................
e) Keluhan : …………………… ………………………..
c. Pola personal hyigene. Di Rumah di Rumah Sakit
1. Mandi
a) Frekuensi : ……………….x/ hr ...........................x/hr
b) Penggunaan Sabun : ........................... .....................................
c) Sikat gigi : .............................. ....................................
d. Pola istirahat dan tidur di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur : ……………jam/ hr .....................jam/hr
2. Masalah : --------------- -------------------
 3. Cara mengatasi : --------------- -------------------

e. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1. Merokok :……………………………………………..
2. Minuman keras :……………………………………………..
3. Ketergantungan obat :……………………………………………..

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tandaVital

1. Keadaan umum :…………………………………………….

2. Tekanan darah . :……………………………………………..
3. Pernafasan :……………………………………………..
4. BB/TB saat ini :…………………………………….. kg/cm
5. BB sebelum sakit :------------------------------- kg
6. Kesadaran :……………………………………………..
7. Nadi : …………………………………… x/ mnt
8. Suhu :………………………………………….˚C
b. HEAD TO TOE
1. Kepala dan leher:
a. Bentuk :……………………………………………
b. Konjungtiva :-------------------------------------
c. Sklera : ------------------------------------
d. Edema palpebra :-------------------------------------
e. Pandangan kabur :-------------------------------------
f. Pupil :-------------------------------------
g. Pembesaran kelenjar tyroid :-------------------------------------
h. Pembesaran kelenjar getah bening :-------------------------------------
i. Kesulitan menelan :------------------------------------
j. Keluhan lain :-----------------------------------
2. Dada dan axilla
 a. Mammae : membesar :ya/ tidak
b. Perubahan kontour kulit pd payudara :-------------------------------------
c. Areolla mamae : …………………………………………
d. ASI/Nanah/Darah :…………………………………………
e. Pembesaran KGB di axila :-------------------------------------
f. Sesak nafas :-------------------------------------
g. Retraksi dinding dada :-------------------------------------
3. Abdomen
a. Mengecil :
b. Lingkar abdomen : cm
c. Linea dan striae :
d. Hiperpigmentasi :
e. Luka bekas operasi / jenis :
f. Kontraksi :
g. Teraba massa: ya/tidak, jika ya di daerah:
h. Distensi abdomen :
i. Bising Usus :
j. Lainnya sebutkan :
4. Genitourinary
a. Area genital bersih :
b. Ada discharge : ya / tidak; jenis :
c. Ada perdarahan antara fase menstruasi :
d. Perdarahan pasca coitus :
e. Vesika urinary penuh :
f. Rangsang miksi menurun :
g. Nyeri saat miksi :
h. Miksi tidak tuntas :
i. Lainnya, sebutkan :
7. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal pemeriksaan :…………………………………………..

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

2. USG
Hasil :
3. X- ray thorax
Hasil :
4. Terapi yang didapat
Tanggal :