BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT KONAWE

Jln. Diponegoro No. 301 Telp. 0408-2421014
Fax. 0408-2422349
Website :http://www.bludrskonawe.id
E-mail : bludrsudkabkonawe@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

No medrec : ...............................
Tgl masuk : ...............................
Tgl pengkajian : ...............................
Nama pengkaji : ...............................

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS Istri
Suami
Nama : ................................. .................................
Umur : ................................. .................................
Pendidikan : ................................. .................................
Pekerjaan : ................................. .................................
Agama : ................................. .................................
Suku/bangsa : ................................. .................................
Alamat : ................................. .................................
No telepon : ................................. .................................
Lama menikah : ................................. .................................

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama :......................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche : ...............................
2) Siklus : ...............................
3) Lamanya : ...............................
4) Banyaknya : ...............................
5) Keluhan : ...............................

b. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Penolong Penyulit Bayi Nifas
ke partus kehamilan Partus Kehamilan JK BB PB ASI penyulit
&persalinan
1.

3. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : ...............................
b. Tumor : ...............................
c. Penyakit : ...............................
d. Operasi : ...............................
4. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : ...............................
b. Keluhan : ...............................
c. Lama pemakaian : ...............................
 d. Alasan berhenti : ..............................
e. Rencana menggunakan kontrasepsi : ada / tidak
f. Kapan : ..............................
g. Jenis alat kontrasepsi : ..............................
h. Alasan : ..............................
5. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
a. Asma : ada / tidak
b. TBC : ada / tidak
c. Hepatitis B : ada / tidak
d. Jantung : ada / tidak
e. Hipertensi : ada / tidak
f. Diabetes melittus : ada / tidak
g. Penyakit lainnya : ...............................
6. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : ............................... x/hari (teratur/tidak)
b. Frekuensi minum : ............................... x/hari, banyak:....
gelas/hari
c. Pantang makan : ada / tidak, “ jika ada” : ...............................
7. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : ...............................
2) Warna : ...............................
3) Bau : ...............................
4) Masalah : ...............................
b. BAB
1) Frekuensi : ...............................
2) Konsistensi: ...............................
3) Masalah : ...............................
8. Pola Istirahat/tidur
a. Malam : ............................... jam (.......-.........)
b. Siang : ............................... jam (.......-..........)
c. Masalah : ...............................

C. PENGETAHUAN IBU NIFAS

............................................................................................

D. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami : ............................... ..................................................
2. Dukungan keluarga : ............................... ...................................................
3. Masalah : ............................... ...................................................

E. PEMERIKSAAN
1. Kesadaran : ...............................
2. Berat badan : ............................... kg
3. Tinggi badan : ............................... cm
4. LILA : ............................... cm
5. Tanda-tanda vital
TD : ............. mmHg
Nadi :.............. x/menit
Suhu :.............. x/menit
Pernafasan:............. x/menit
6. Kepala
 a. Rambut : ..............................
b. Rontok : ya / tidak
c. Ketombe : ada / tidak
d. Benjolan : ada / tidak
7. Wajah
a. Ekspresi : ...............................
b. Cloasma : ada / tidak
c. Oedema : ada / tidak
8. Mata
a. Simetris : ...............................
b. Konjungtiva : anemis / tidak
c. Sklera : ikterus / tidak
d. Penglihatan : ...............................
9. Hidung
a. Simetris : ...............................
b. Polip : ada / tidak
c. Epitaksis : ada / tidak
d. Pengeluaran sekret : ada / tidak
10. Mulut
a. Kelembaban bibir : ya / tidak
b. Sariawan : ada / tidak
c. Gigi tanggal : ada / tidak
d. Caries : ada / tidak
e. Masalah : ada / tidak
11. Telinga
a. Simetris : ...............................
b. Daun telinga terbentuk sempurna : ya / tidak
c. Pengeluaran sekret : ada / tidak
d. Pendengaran : ...............................
12. Leher
a. Pembesaran vena jugularis : ada / tidak
b. Pembasaran kelenjar tiroid : ada / tidak
13. Payudara
a. Simetris : ...............................
b. Puting susu : ...............................
c. Benjolan : ada / tidak
d. Ekskresi : sedikit / sedang / banyak
14. Abdomen
a. Striae : ...............................
b. Bekas luka operasi : ada / tidak
c. Tinggi Fundus Uterus : ...............................
d. Kontraksi Uterus : ...............................
15. Genitalia luar
a. Pengeluaran lochia : warna, banyaknya,
bau
b. Luka episiotomi : ada / tidak
c. Keadaan luka episiotomi : ...............................
d. Varises : ada / tidak
e. Oedema : ada / tidak
f. Massa/kista : ada / tidak

16. Anus
 a. Hemoroid : ada / tidak
b. Oedema : ada / tidak
17. Ekstremitas
1) Simetris : tangan :...........................
kaki : ........................
2) Warna kuku : tangan :...........................
kaki : ........................
3) Refleks patella : ...............................
4) Oedema : tangan :...........................
kaki : ........................
5) Varises : ada / tidak
F. OBAT-OBATAN
........................................................
G. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah
: ............................... ..................................................
2. Pemeriksaan Urin
: ............................... ..................................................
3. Pemeriksaan USG
: ............................... ..................................................
4. Pemeriksaan Lain
: ....................................................................................

II. DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

a. Diagnosa :
b. Data Dasar :
c. Analisa :

III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

a. Diagnosa :
b. Data Dasar :
c. Analisa :

IV. TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN
a. Tujuan
b. Kriteria Keberhasilan
c. Rencana

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
============================================================
PENDOKUMENTASIAN SOAP

Data Subyektif : .......................................................................

Data Obyektif : .....................................................................
Assesment
Diagnosa Aktual /Potensial : ............................... ...............................
Masalah Aktual / Potensial : ............................... ...............................

Pelaksanaan
Implementasi, Hasil (singkat), Evaluasi : ..............................................................