Formulir Pelacakan Balita Stunting

I. Identitas Anak
1. Nama :........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
3. Tanggal lahir/Umur :......................................................./............................................bulan/tahun
4. Alamat :
Desa/Kelurahan :........................................................................................................................
Kecamatan :........................................................................................................................
Kabupaten/Kota :........................................................................................................................
5. Anak ke :...............................dari......................................bersaudara
6. Berat badan :...............................................kg
7. Panjang atau tinggi badan :................................................cm
8. Lingkar lengan atas :................................................cm
9. BB/U :.................................................SD
10. TB/U :.................................................SD
11. BB/PB atau BB/TB :.................................................SD
12. Tanda klinis gizi buruk
a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmik-kwashiorkor
13. Penyakit penyerta
a. Ada, sebutkan........................................................................................................................................
b. Tidak ada
14. Buku KIA/KMS : Punya ( ) Tidak Punya ( )
15. Satus penimbangan setahun terakhir
a. > 6 kali berturut-turut
b. < 6 kali berturut-turut
c. Belum pernah
d. Bukan salah satu diatas, sebutkan........................................................................................................
16. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Belum pernah
17. Riwayat pemberian ASI
a. ASI Eksklusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Eksklusif
18. Riwayat tumbuh kembang
a. Berat lahir :
1. ................. gram
2. Tidak ditimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan :........................................Minggu
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus. Lebih kecil dari normal : Ya ( ) Tidak ( )
d. Cacat bawaan waktu lahir
Jika ada, sebutkan................................................................................................................................
e. Umur anak pada saat mulai :
1) Duduk
2) Berdiri
3) Berjalan
4) Bicara
5) Tumbuh gigi
 19. Status imunisasi
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( )
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Tidak ( )
d. Campak : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis B : 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) Tidak ( )
f. Imunisasi yang lain, bila ada sebutkan
20. Status perawatan
a. Rawat inap (sebutkan nama Puskesmas/RS........................................................................................
Sejak kapan dirawat inap, sebutkan....................................................................................................
b. Rawat jalan
Sejak kapan dirawat jaln, sebutkan......................................................................................................
c. Tidak dirawat
Alasan kenapa tidak dirawat, sebutkan................................................................................................
21. Kondisi saat ini
a. Membaik
b. Bertambah buruk
c. Meninggal
22. Upaya yang telah dilakukan, sebutkan
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. Identitas Orang Tua
A. Ibu
1. Nama :......................................................................................................................................
2. Umur :............................tahun
3. Pendidikan :......................................................................................................................................
4. Pekerjaan :.....................................................................................................................................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan
Kecamatan :......................................................................................................................................
Kabupaten/Kota :...................................................................................................................................
B. Bapak
1. Nama :......................................................................................................................................
2. Umur :............................tahun
3. Pendidikan :......................................................................................................................................
4. Pekerjaan :.....................................................................................................................................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan
Kecamatan :......................................................................................................................................
Kabupaten/Kota :..................................................................................................................................

C. Status Keluarga
1. Keluarga miskin (Gaskin)
2. Non Gaskin
III. Pengamatan Pola Konsumsi Pangan
1. Frekuensi makan :
a. Seperti biasa, sebutkan berapa kali sehari
b. Berkurang, sebutkan berapa kali sehari
2. Jenis makan pokok dan lauk pauk :
a. Seperti biasa dimakan
b. Tidak seperti biasanya, sebutkan
3. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan :
a. Jumlah seperti biasa yang dimasak dan dimakan
b. Jumlah makanan yang dimasak dan dimakan berkurang dari biasanya
4. Ketersediaan pangan ditinggat rumah tangga
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)
5. Ketersediaan pangan di pasar sekitas lingkungan kusus Balita gizi buruk
a. Cukup (jenis dan jumlahnya)
b. Kurang (jenis dan jumlahnya)

IV. Data dan Informasi Pendukung Lainnya

1. Anak rutin dibawa ke Posyandu
Bila ya, sebutkan berapa kali dalam sebulan anak dibawa ke Posyandu dan pelayanan apa yang
diperoleh di Posyandu
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Bila anak sakit, anak mendapatkan pelayanan kesehatan di :
a. Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)
b. Bukan tenaga kesehatan (dukun, dll)
c. Obati sendiri

3. Lokasi fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)

a. Jauh, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah.............................................................
b. Dekat, sebutkan kilometer dan jarak tempuh dari rumah..........................................................
4. Jenis transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan
a. Mobil
b. Motor
c. Sepeda
d. Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................

5. Cakupan pelayan kesehatan di puskesmas, sebutkan

 Cakupan imunisasi
 Cakupan ASI Eksklusif
 Cakupan pemberian Vitamin A
 Cakupan D/S
 Cakupan N/D
 Jumlah Balita gizi kurang
 Jumlah Balita pendek
 Jumlah Balita Kurus
6. Kejadian kematian bayi dan balita
7. Keadaan sosial ekonomi masyarakat di lingkungan kasus balita gizi buruk, sebutkan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Lampiran 4. Laporan Pelacakan

I. Informasi Awal
1. Ringkasan informasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Sumber informasi
a. Media cetak (surat kabar)
b. Media elektronik (TV, internet, dll)
c. Dinas Kesehatan
d. Lain-lain
3. Lokasi kejadian
Provinsi :............................................... Kab/Kota :............................................................
Kecamatan :........................................... Desa/Kelurahan :.................................................

II. Hasil Analisis Pelacakan

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. Kesimpulan dan Rekomendasi :

1. Kesimpulan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

2. Rekomendasi kepada :
a. Keluarga :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b. Puskesmas/rumah sakit :
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c. Dinas Kesehatan :
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d. Sektor lain :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Tanggal, ......................................

( ............................................. )