PORTOFOLIO

BRONKOPNEUMONIA

Oleh:

dr. Adinda Nuramalia Anwar

Pendamping

dr. Ahmad Syubki Asy’ari

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT TANDUN PT. NUSA LIMA MEDIKA

KABUPATEN KAMPAR RIAU
2017-2018

0
Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Adinda Nuramalia Anwar

Nama Wahana: Rumah Sakit Tandun PT. Nusa Lima Medika

Topik : Bronkopneumonia

Tanggal Kasus : 27 November 2017

Nama Pasien : By. J Nomor RM : 35322

Tanggal Presentasi : Dokter Pendamping : dr. Ahmad Syubki Asy’ari

Tempat Presentasi : Rumah Sakit Tandun PT. Nusa Lima Medika

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Seorang pasien bayi laki-laki berusia 6 bulan 14 hari datang ke poli Anak RS
Tandun dengan keluhan batuk yang dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Tujuan : Menegakkan diagnosis Bronkopneumonia dan penatalaksanaan yang tepat

Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas:

Data Pasien Nama : By. J No. Reg:

Nama Ruangan : Ruangan Melati Telp : - Masuk RS : 27 November
2017
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
 OS datang ke Poli Anak RS Tandun dengan keluhan batuk yang dirasakan OS sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak (+) tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan. OS
muntah 1x saat ingin mengeluarkan dahak.

1
 OS mengalami sesak nafas yang makin memberat saat dibawa ke rumah sakit. Dijumpai
retraksi dada dan pernafasan cuping hidung.
 OS juga mengalami demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan
tidak naik turun.
 BAK dan BAB tidak ada keluhan.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
 Kelainan Kongenital (-)
 Riwayat TB (-) Asma (-)
3. Riwayat Pengobatan : -
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga OS yang mengalami hal yang sama.

5. Riwayat Perumahan dan Lingkungan : Pasien tinggal di rumah orang tua dengan sumber air
minum air sumur yang dimasak sendiri dan tempat pembuangan sampah ± 50 meter jarak
dari rumah. Ayah pasien merupakan perokok aktif dan sering merokok di dalam rumah.
Daftar Pustaka :
1. Buku Pedoman Pelayanan Medis. IDAI . Jakarta . 2009
Hasil Pembelajaran:
1. Pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien bronkopneumonia
2. Penegakan diagnosis pada bronkopneumonia
3. Penatalaksanaan pada pasien bronkopneumonia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
 OS datang ke Poli Anak RS Tandun dengan keluhan batuk yang dirasakan OS sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak (+) tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan. OS
muntah 1x saat ingin mengeluarkan dahak.
 OS mengalami sesak nafas yang makin memberat saat dibawa ke rumah sakit. Tidak
dijumpai retraksi dada dan pernafasan cuping hidung.
 OS juga mengalami demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan
tidak naik turun.
Objektif :
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 128 kali/menit
Nafas : 48 kali/menit
Suhu : 37,7 ⁰C
Berat Badan : 6,7 kg

2
Status Generalis:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor +/+ 3mm

Leher : Trakea media, lhympnode tidak teraba, TVJ +2 cmH2O

Thoraks :-I : Simetris fusiformis ka=ki

-P : stem fremitus kanan<kiri

-P : redup pada bagian kiri atas

-A : vesikuler ST: ronki basah +/+

Jantung :-I: iktus kordis tidak terlihat

-P: bunyi jantung 1 bersamaan dengan arteri radialis

-P: Beda dari sela iga II sampai iga VII

Beda dari sternalis sinistra sampai mid axilaris

-A: desah (-), mur-mur (-), bising jantung (-)

Abdomen :-I: simetris kanan=kiri

-P: soepel, acites (-), Shifting dullness (-), Hackett (-),

Scuffner(-)

-P: Timpani

-A: peristaltik (+) normal

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik

Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin :

a. Haemoglobin : 10,9 gr%

b. Leukosit : 5.300 /mm3
c. Trombosit : 519.000
d. Limfosit : 81,2%

Pencitraan :

3
 Pemeriksaan rontgen thorax

Kesan : Gambaran infiltrat di parakardial kanan

Assesment :
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Bronkopneumonia karena dari anamnesis
didapatkan batuk sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
a. Gambaran infeksi umum :
 Demam: suhu bisa mencapai 39-40 oc
 Sakit kepala
 Gelisah
 Malaise
 Penurunan nafsu makan
 Keluhan gastrointestinal, seperti mual, muntah, atau diare
 Kadang – kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner
b. Gambaran gangguan respiratori:
 Batuk yang awalnya kering kemudian menjadi produktif
 Sesak nafas
 Retraksi dada
 Takipnea
 Napas cuping hidung
 Penggunaan otot pernafasan tambahan
 Air hunger
 Merintih
 Sianosis
Bronkopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Batuk mungkin tidak dijumpai pada anak – anak. Bila terdapat batuk, batuk
berawal kering lalu berdahak. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti vokal
fremitus yang meningkat pada daerah terkena, pekak perkusi atau perkusi yang redup pada
daerah yang terkena, suara napas melemah, suara napas bronkial, dan ronki. Akan tetapi pada
neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu terlihat
jelas. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan.
Plan :
Diagnosis :

4
Bronkopneumonia

Penatalaksanaan :
Non farmako
 Tirah baring
 Diet yang sesuai dengan status gizi
 Lanjutkan pemberian ASI
 Selalu menjaga ventilasi udara di lingkungan rumah
 Hindari merokok di dalam rumah

Farmako
 IVFD D5%:RL 30 gtt/i mikro
 Inj Ceftriaxone 250 mg/12jam
 Cupanol syr 3 x 1cth
 Acyclovir 100mg
 Alerfed ¼ + Gratamin ¼ →Pulvis 3 x 1pulv
 Nebul Ventolin 1 fls per 3jam sebanyak 4 kali sehari, 12 jam istirahat
 O2 2 liter k/p