CASE REPORT

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh : Rahajeng Dealita Alwantio (19.650.50.051)
Pembimbing : dr. Nurbani, SpA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Periode 6 Mei 2019- 20 Juli 2019
Fakultas Kedokteran UKI
2019
 Pendahuluan

Pneumonia adalah suatu penyakit saluran nafas bawah yang

disebabkan oleh peradangan akut parenkim paru

Bayi & anak kecil lebih rentan terhadap penyakit ini karena
respon imunitas mereka belum berkembang dengan baik.

Berdasarkan data WHO/UNICEF pada tahun 2006 dalam

“Pneumonia: The forgotten killer of children”, Indonesia
menduduki peringkat ke-6 dunia untuk kasus pneumonia pada
balita dengan jumlah penderita mencapai 6 juta jiwa.
Laporan Kasus
 Identitas Pasien

Nama: An. MUH (Perempuan)

Tanggal Lahir:
16 Maret 2018 (1 tahun 5 bulan)

Tanggal datang: 20 Agustus 2019

Keluhan Utama
•Sesak nafas sejak 9 hari lalu

Keluhan Tambahan
•Batuk, pilek, lemas, demam
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
O Pasien datang ke IGD RSPM bersama kedua
orang tua pasien dengan keluhan sesak nafas
sejak 9 hari lalu. Sesak dirasakan terus
menerus sepanjang hari.

O Disertai demam tinggi, batuk, nafas grok-grok

dan pilek. Batuk pilek serta demam muncul
sekitar 3 hari sebelum sesak. Batuk berbunyi
grok-grok, terdapat dahak yang tidak bisa
dikeluarkan oleh pasien, batuk lebih sering
kambuh saat malam hari.
 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit
O 5 Agustus 2019 pasien mengeluhkan sesak nafas
disertai batuk pilek yang sangat berat, kemudian
pasien dibawa ke RS GPI. Di RS GPI dilakukan
pemasangan oksigen, infus, serta 2 kali tes mantoux
yakni pada tanggal 5 & 10 Agustus 2019. Pasien juga
diberikan obat pulang (Pasien lupa nama obatnya).

O 10 Agustus 2019. Hasil tes mantoux dinyatakan

negatif, dilakukan uji mantoux ulang dikarenakan
pasien kembali lebih dari 3 hari sejak pengujian tes
mantoux. Pasien masih mengeluhkan batuk pilek yang
sangat berat.
 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit
O Pada tanggal 13 Agustus 2019 pasien kembali ke RS
GPI untuk membaca hasil tes mantoux & foto rontgent
paru, hasil tes mantoux negatif. Dokter menjelaskan
kepada ibu pasien bahwa hasil rontgent paru
mengarah ke TB paru. Pasien mendapatkan obat
pulang.

O Malam hari tanggal 13 Agustus 2019. Ibu pasien

mengatakan setelah meminum obat, pasien menjadi
lemas & tidak aktif serta tidak mau makan dan
minum. Mual dan muntah disangkal oleh ibu pasien.
 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit
O 14 Agustus 2019 pasien datang ke RS GPI,
pasien dirujuk ke RSUD Pasar Minggu
dengan alasan tidak terdapat dokter
spesialis paru & ruangan rawat inap penuh.
 Anamnesis
O Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dirawat inap di RS GPI sekitar 1 bulan
yang lalu dengan keluhan yang sama.
O Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita TB
di keluarga maupun lingkungan sekitar
disangkal. Riwayat alergi, asma, penyakit
jantung disangkal
O Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat tumbuh kembang
O Gigi pertama :
O 6 bulan

O Psikomotor :
O Tengkurap : 5 bulan
O Duduk :10 bulan
O Berdiri :11 bulan
O Berjalan : 14 bulan
O Berbicara : 12 bulan
O Membaca / menulis : -

Kesan: Tahapan perkembangan sesuai usia sesuai menurut

Milestone
 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan

POLIO 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

MMR 15 bulan
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 Riwayat Makanan
O 0-6 bulan :
O ASI ekslusif, diberikan setiap kurang lebih 2-3jam sekali, anak
menyusu kuat, bergantian pada payudara kanan dan kiri selama
masing-masing 15 menit tiap kali minum
O 6-12 bulan :
O ASI, diberikan setiap kurang lebih 4-5jam sekali, bergantian pada
payudara kanan dan kiri selama masing-masing 15 menit tiap kali
minum
O bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, serta wortel dan
brokoli yang dihaluskan diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
O pisang 2x sehari
O 12 bulan – 17 bulan :
O ASI, diberikan setiap kurang lebih 4-5jam sekali, bergantian pada
payudara kanan dan kiri selama masing-masing 15 menit tiap kali
minum
O nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1
porsi
Kesan : kualitas dan kuantitas makan sesuai tahapan usia menurut Depkes
 Status Gizi
Tinggi Badan : 74 cm
Berat Badan : 7,6 kg
 Follow Up Pasien
O IGD (14 Agustus 2019)
O Bangsal Melati (15-20 Agustus 2019)
 IGD - 14 Agustus 2019

O Keadaan umum : tampak sakit

Batuk pilek sejak 4 hari
SMRS dengan nafas ngrok- sedang (GCS E4M6V5)
ngrok. O Tanda vital :
Demam (+) O Frekuensi nadi : 140x/menit
Mual & muntah disangkal O Tekanan darah : 100/80 mmHg
BAB & BAK dbn
Rujuk lepas dri RS GPI O Frekuensi napas : 30x/menit
dengan suspek BP O Suhu tubuh : 36.8°C
Post ranap 1 bulan lalu di O Data antopometri :
RS GPI dgn keluhan sama
O Berat badan : 7,6 kg
O Tinggi badan : 74 cm
 IGD - 14 Agustus 2019
KEPALA Bentuk : normocephali
Rambut dan kulit kepala : warna hitam, tumbuh merata, tidak
mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
TELINGA Normotia, secret -/- membran timpani intak +/+
HIDUNG Septum deviasi (-), secret +/+ jernih, mukosa hiperemis (-)
Nafas cuping hidung (+)
MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia,
Lidah : ditengah, temor (-), fasikulasi (-) coated tongue (-)
Tonsil : T1 – T1, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, granulasi (-)
 IGD - 14 Agustus 2019
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior
I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga
(+)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+
diseluruh lapang paru
 IGD - 14 Agustus 2019
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea midclavicular
sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 8x/menit
ANUS DAN REKTUM Tidak diperiksa
GENITALIA Tidak diperiksa
 IGD - 14 Agustus 2019
ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Bawah : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan
KULIT Turgor tidak melambat (<2”)
 IGD - 14 Agustus 2019
O Nervus kranialis :
I : normosmia VII : wajah simetris, pengecapan baik

II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik

IX & X : disfagia (-), disatria (-), disfoni
III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+, (-)
pergerakan bola mata ke segala
arah XI : menoleh (+) mengangkat bahu
(+)
V : rasa raba simetris kanan-kiri, XII : lidah tremor (-) deviasi (-)
refleks masseter (+)
O Pemeriksaan reflex :
O Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR
++/++
O Refleks patologis : Babinski (-) chaddok (-) oppenheim (-) gordon (-)
schaeffer (-)
O Rangsang meningeal (-)
 Pemeriksaan laboratorium & Radiologi
IGD - 14 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 13,4 g/dL
RO. Terdapat bercak-bercak
Leukosit 8.400 /µL THORAX
infiltrat pada suprahilar kedua
Hematokrit 38 % paru terutama kanan disertai
Trombosit 190 x 103/µL penebalan hilus kanan, kesan
MCV 75/ fl bronkopneumonia bilateral
terutama dextra suspek
MCH 26 / pg
spesifik.
MCHC 35 g/dl
Natrium 144 mEq/L
Kalium 3,90 mEq/L
Chlorida 102 mEq/L
B/E/NB/NS/L/ 0/0/5/34/58/3
M 74
GDS
 Diagnosa
Diagnosa kerja Diagnosa banding

O Bronkopneumonia O Bronkiolotis
O Asma
O TB
 Rencana Terapi IGD
Terapi IGD:
kaen 1b 760cc/hari
Inhalasi Ventolin 1resp + NS 3cc tiap 8 jam

Terapi Ranap
O Diet : Makanan Lunak
O IVFD :
kaen 1b 760cc/hari
O Mm :
Inhalasi Ventolin 1resp + NS 3cc tiap 8 jam
Paracetamol syr 3x1cth
Ambroxol syr 3x1/2 cth
PH: 1 PP: 10
Tinjauan Pustaka
• Pneumonia adalah proses
infeksi akut yang
mengenai jaringan paru-
paru (alveoli) biasanya
disebabkan oleh
masuknya kuman, yang
ditandai oleh gejala klinis
batuk, demam tinggi dan
disertai adanya napas
cepat ataupun tarikan
dinding dada bagian
bawah ke dalam
Diagram 1, penyebab kematian anak dibawah 5 tahun menurut WHO 2
 pneumonia
yang terjadi
pada masa
tingginya bayi
pajanan
BBLR
terhadap
polusi udara

tingginya Faktor
prevalensi resiko tidak
kolonisasi
bakteri
tingginya mendapat
mortalitas imunisasi
patogen di
nasofaring pneumonia

tidak
defisiensi
mendapat
vitamin A
ASI adekuat

malnutrisi
 Patofisiologi
3 bentuk transmisi primer, yakni:
1. Aspirasi sekret yang berisi
mikroorganisme patogen yang telah
berkolonisasi pada orofaring.
2. Inhalasi aerosol yang infeksius
3. Penyebaran hematogen dari bagian
ekstrapulmonal.
 1. Stadium I (4 – 12 jam
pertama/kongesti)
Mikroorganisme 2. Stadium II (48 jam
Pertahanan tubuh berikutnya) - hepatisasi
tiba di alveoli
lemah, merah
membentuk suatu
mikroorganisme
proses peradangan 3. Stadium III (3 – 8 hari) -
melalui jalan nafas
yang meliputi empat hepatisasi kelabu
sampai ke alveoli
stadium 4. Stadium IV (7 – 11 hari)-
stadium resolusi
 Pneumonia Lobaris

• Konsolidasi pada seluruh lobus.

Pneumonia Lobularis atau bronkopneumonia

• Penyebaran daerah infeksi yang berbentuk bercak dengan diameter

3-4 cm yang mengelilingi juga melibatkan bronkus.
Pneumonia virus atau Pneumonia Mycoplasma
Pneumoniae

• Peradangan interstitial disertai penimbunan infiltrat dalam dinding

alveolus (Rongga bebas dari eksudat & konsolidasi).

Agen infeksi fungus

• Penyebaran granuloma berbercak yang dapat mengalami nekrosis

kaseosa disertai pembentukan kavitas.
Gejala Umum
•malaise, demam, kaku otot,
myalgia
Gejala Khusus
•dispnea, pleuritis, batuk,
hemoptisis
 Diagnosis Gejala klinis yang ditemukan
Bronkiolitis - episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun
- hiperinflasi dinding dada
- ekspirasi memanjang
- gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai kurang atau tidak ada respon dengan
bronkodilator

Tuberculosis - riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa

(TB) - uji tuberculin positif (≥10 mm, pada keadaan imunosupresi ≥ 5 mm)
- pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun
- demam (≥ 2 minggu) tanpa sebab yang jelas
- batuk kronis (≥ 3 minggu)
pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik. Pembengkakan
tulang/sendi punggung, panggul, lutut, falang.

Asma - riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek
- hiperinflasi dinding dada
- ekspirasi memanjang
berespon baik terhadap bronkodilator
 Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
O Batuk yang awalnya kering, O Gejala distres pernapasan seperti takipnea,
kemudian menjadi produktif retraksi subkostal, batuk, krepitasi, dan
dengan dahak purulent penurunan suara paru
bahkan bisa berdarah O Demam dan sianosis
O Sesak napas O Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak
O Demam menunjukkan gejala pneumonia yang klasik.
O Pada anak yang demam dan sakit akut,
O Kesulitan makan/minum
terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke
O Tampak lemah abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala
O Serangan pertama atau pernapasan tak teratur dan hipopnea.
berulang, untuk O Pada nafas terdapat retraksi otot epigastrik,
membedakan dengan interkostal, suprasternal, dan pernapasan
kondisi imunokompromais, cuping hidung.
kelainan anatomi bronkus, O Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang
atau asma simetris.
O auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.
 Pemeriksaan Penunjang
O Pemeriksaan O Pemeriksaan
Radiologi Laboratorium
 Tatalaksana
O Rawat Jalan
Diberikan antibiotik tunggal oral
dengan efektifitas yang
mencapai 90%. Dosis yang
digunakan adalah Kotrimoksazol
(4mg TMP/kgBB/kali) 2 kali
sehari selama 3 hari atau
Amoksisilin (25mg/kgBB/kali) 2
kali sehari selama 3 hari. Untuk
pasien HIV diberikan selama 5
hari.
O Rawat Inap
Beri ampisilin/amoksisilin (25-50
mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam),
harus dipantau 24 jam selama 72 jam
pertama.
Bila anak memberikan respons yang
baik maka diberikan selama 5 hari.
Selanjutnya terapi dilanjutkan di
rumah atau di rumah sakit dengan
amoksisilin oral (15mg/kgBB/kali
diberikan 3 kali sehari) untuk 5 hari
berikutnya.
O Rekomendasi UKK Respirologi
Antibiotik untuk community acquired pneumonia:

Neonatus - 2 bulan: Ampisilin + gentamisin

2 bulan:
Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada
perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol.
Lini kedua Seftriakson

Bila klinis perbaikan antibiotik intravena dapat diganti

preparat oral dengan antibiotik golongan yang sama
dengan antibiotik intravena sebelumnya.
 Atelektasis

Infeksi Komplikasi
Sistemik Empiema
Pneumonia

Abses
Paru
 Prognosis
O Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %,
mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada
anak-anak dengan keadaan malnutrisi dan
pada anak yang datang terlambat untuk
pengobatan.
Analisa Kasus
O Pasien datang ke IGD RSPM bersama kedua
orang tua pasien dengan keluhan sesak
nafas sejak 9 hari yang lalu disertai demam,
batuk, suara nafas grok-grok dan pilek.
Sesak dirasakan terus menerus sepanjang
hari. Nafsu makan menurun.
O Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan
pneumonia karena pada pasien didapatkan
gambaran klinis pneumonia pada anak yang
bergantung pada berat ringannya infeksi,
tetapi secara umum gejala infeksi umum,
yaitu didapatkan pada pasien anak ini
demam, gelisah, penurunan nafsu makan.
O Gejala gangguan respiratori juga terjadi pada pasien
anak ini, seperti batuk, pilek, sesak napas, takipnea
dan napas cuping hidung. Dan pada pemeriksaan
fisik ditemukan suara ronkhi basah halus.
O Pada pemeriksaan laboratorium tidak terdapat
peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat
membantu membedakan pneumoni viral dan
bakterial.
O Diagnosis pada kasus ini ditegakan karena adanya
gejala sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung
dan tarikan dinding dada, panas badan, ronki basah
halus. Dari kasus ini tidak didapatkan peningkatan
leukosit dan neutrofil yang perdominan sehingga
mengarahkan kecurigaan penyebabnya adalah virus.