PERDARAHAN

ANTEPARTUM
Perdarahan Obstetrik
◦ Perdarahan Antepartum
◦ Perdarahan Postparum
Definisi Perdarahan Antepartum
◦ Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan.
Perdarahan Antepartum
• Placenta Previa
• Abruptio Placentae (solusio plasenta)
• Uterine Rupture
• Vasa Previa with fetal bleeding
Solusio Plasenta (abruptio
placentae)
◦ Pelepasan plasenta dari letak implantasinya, baik secara parsial maupun total, pada
kehamilan diatas 20 minggu tetapi terjadi sebelum melahirkan.

◦ Prevalensi solusio plasenta berkisar antara 0.4 – 1 % dari seluruh kehamilan.

Klasifikasi Solusio Placenta
 Klafisikasi Solusio Plasenta
◦ Berdasarkan klinis dan hasil laboratorium
GRADE I
• Small amount of vaginal
bleeding
• Abnormal uterine activity
• Normal fetal heart rate
• Normal maternal hemodynamic
status
• Coagulation and laboratory
values in normal limits
GRADE II
• Mild to moderate amount of
vaginal bleeding
• Tetanic uterine activity may
present
• Frequent palpable and
painful contraction may
present
• Decreased variability or late
decelerations of fetal heart
rate
• Compensated maternal
hemodynamic status
GRADE III
• Mild to sever external
uterine bleeding
• Painful and tetanic uterus
• Fetal death has occurred
• Unstable maternal
hemodynamic status
• Trombocytopenia and
coagulation value
abnormalities may present
• Fibrinogen concentration level
< 150 mg/dl
Etiologi Solusio Plasenta
◦ Usia, Paritas, Ras, dan Faktor familial
◦ Hipertensi
◦ Ketuban Pecah Dini dan Pelahiran Kurang Bulan
◦ Merokok
◦ Pengguaan Kokain
◦ Trombofilia
Patofisiologis
Pecahnya arteri Perdarahan ke dalam Pembentukan
spiralis desidua basalis hematoma desidua

Pemisahan, kompresi Desidua basalis

Placenta Abruption dan penghancuran berpisah dari
placenta miometrium
Patogenesis
Placenta
Abruption

Darah menyusup
Darah tidak berhasil
diantara membrane
keluar
plasenta dan uterus

Tertahan diantara
Keluar melalui servix plasenta yang
terlepas dan uterus

External Bleeding Concealed bleeding

Gejala Klinis solusio plasenta
 Perdarahan disertai nyeri perut

 Perdarahan hanya keluar sedikit

 Palpasi sukar karena abdomen terus menerus tegang dan adanya nyeri tekan.

 Fundus uteri lama-lama menjadi naik.

 Uterus keras seperti papan.

 Anemia dan syock, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

 Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus-menerus karena isi rahim bertambah.

 Darah berwarna merah tua/kehitaman.

Pemeriksaan Penunjang
◦ Ultrasonografi transvaginal; (USG)
- preplacental fluid collection ( antara placenta dan cairan
amnion)
- jellylike movement pada chorionic plate
- marginal, subchorionic or intra-amniotic hematoma
Tatalaksana
◦ Perbaiki status hemodinamik ibu
- pasang double intravenous lines
- loading cairan kristaloid
- lakukan evaluasi Hb, Ht, platelet count, coagulation profile, fibrinogen level
- continued uterine bleeding or severe anemia -> sediakan packed red blood cell
- maintain urine output diatas 30 mL/ jam.
- fresh frozen plasma diberikan saat fibrinogen level < 100 mg/dL
◦ Fetal Monitoring
- Denyut Jantung Janin
- kontraksi
Mode and Timing of Delivery
• Management
< 34 minggu ekspektatif

Grade I
• Induksi
> 34 minggu pervaginam
• Sectio caesaria

• Sectio caesaria
• Jika IFD ->
Grade II induksi
pervaginam
Tatalaksana
Seksio sesarea biasanya dilakukan pada keadaan :
Sulosio plasenta dengan anak hidup,pembukaan kecil.
Sulosio plasenta dengan toksemia berat,perdarahan agak banyak,pembukaan
masih kecil
Sulosio plasenta dengan panggul sempit
Sulosio plasenta dengan letak lintang
Persalinan Pervaginam
◦ Direkomendasikan jika janin sudah mature dan grade solusio plasenta tidak lebih
dari grade I.
◦ Kontraksi myometrium -> memberhentikan perdarahan dari implantation site.
◦ Amniotomi ->mempercepat persalinan.
Placenta Previa
◦ “Previa” berasal dari Bahasa latin -> ” going before”

◦ Definisi : plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah Rahim, dapat berada diatas atau
dekat dengan canalis servikalis interna.

◦ Penyebab perdarahan trimester III tersering.

◦ Insiden tinggi pada kehamilan awal karena
perkembangan dari segmen bawah Rahim, dan
dapat kembali normal seiring berjalannya kehamilan.
 Klasifikasi Placenta Previa
◦Total Placenta Previa
◦Partial Placenta
Previa
◦Low Implantation
Placenta (low-lying
placenta)
Manifestasi Klinis
◦ Painless vaginal bleeding
◦ Perdarahan pada usia kehamilan > 20 minggu
◦ Darah merah segar
◦ Bagian terbawah janin tidak masuk
◦ Kelainan letak / presentasi
◦ Pada pemeriksaan dalam teraba jaringan plasenta
◦ Robekan selaput marginal
Teori Placental Migration
Awal implantasi plasenta berada pada segmen bawah
uterine
• Gangguan pada
perkembangan
anatomi segmen
Pada awal trimester kedua , plasenta “bermigrasi” dari
segmen bawah Rahim bawah uterus
• Defek pada
(menjauhi ostium interna) ke arah fundus
vaskularisasi desidua

Plasenta berada dibagian atas Rahim

Diagnosis dan Pemeriksaan
Penunjang
◦ Painless vaginal bleeding pada trimester II-
III
◦ USG Transvaginal
- resiko rendah positif palsu
- visualisasi hubungan antara ostium internum
dengan ujung plasenta lebih jelas
◦ USG Transabdominal
Tatalaksana Plasenta Previa
Tatalaksana Ekspektatif
syarat
◦ Kehamilan preterm dengan
perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti
◦ Belum ada tanda-tanda inpartu
◦ Keadaan umum ibu baik
◦ Kadar hemoglobin ibu dalam batas
normal
Tatalaksana Aktif
syarat
◦ Perdarahan yang telah ber;angsung
atau akan berlangsung dapat
membahayakan ibu dan janin
◦ Kehamilan telah cukup 37 minggu
atau berat janin telah mencapai 2500
gram
◦ Sudah inpartu
Terapi ekspektatif
◦ Rawat inap, tirah baring, berikan antibiotic profilaksis
◦ Awas tanda vital ibu, perdarahan dan DJJ janin
◦ Pemeberian tokolitik :
MgSO4 4gr IV dosis awal, dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam
nifedipine 3 x 20 mg/ hari
◦ Pemberian betametason 12 mg IV
◦ Perbaiki anemia dengan sulfat ferosus PO 60 mg selama 1 bulan
◦ Pastikan tersedia sarana transfusi
Tatalaksana aktif
◦ Rencana terminasi kehamilan jika :
- usia kehamilan cukup bulan
- Janin mati atau menderita anomaly
- Perdarahan aktif dan banyak
RUPTURE UTERI
Definisi
◦Rupture uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding
Rahim akibat berkurangnya daya renggang myometrium.

◦ Berdasarkan definisi dibagi menjadi:

1. Ruptur uteri komplit
2. Ruptur uteri inkopmlit
3. Ruptur uteri iminens
 KLASIFIKASI
◦Ruptur Uteri Spontan

◦ Akibat dinding lemah

◦ Bekas operasi, bekas perrforasi tindakan kuret, bekas tindakan manual plasenta

◦ Peregangan luar biasa pada rahim

◦ Panggul sempit, janin besar, kelainan letak, pimpinan persalinan yang salah
◦Ruptura Uteri Violenta
◦ Ekstraksi forceps
◦ Versi dan ekstraksi
◦ Embriotomi
◦ Manual plasenta
◦ Kuretase
◦ Trauma tumpul dan tajam dari luar
Gambaran klinis
 Adanya perdarahan yang dapat dipantau lewat :
1. Hb dan tekanan darah yang menurun, nadi yang cepat
dan kelihatan anemis
2. Hipovolemia serta pernapasan yang sulit berhubung nyeri
abdomen akibat robekan rahim
3. Janin mulai dapat teraba di bawah dinding abdomen ibu
4. Kekuatan HIS menurun
Diagnosis
 Ruptura uteri yang imminen mulai dikenal pada ring van
bandl yang semakin tinggi
 Pada ruptura uteri tangan pemeriksa dapat melakukan
beberapa hal:
1. Jari-jari tangan bisa meraba permukaan rahim dan dinding
yang licin
2. Dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada
bagian depan di segmen bawah rahim
Diagnosis

3. Dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan

4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-jari tangan dalam
sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari –jari tangan
dalam
Penatalaksanaan
• Beri cairan isotonik (ringer laktat atau garam fisiologis) 500 ml dalam 15-20
menit dan siapkan laparotomi
• Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan
kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan
• Bila luka menalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan lakukan
histerektomi
◦ Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotika spektrum luas.

◦ Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genetalia/luka yang kotor, tanyakan saat
terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan
perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml
IM
VASA PREVIA
VASA PREVIA
◦Definisi
Vasa previa (insersi velamentosa) adalah
keadaan dimana pembuluh darah janin berada
di dalam selaput ketuban dan melewati ostium
uteri internum untuk kemudian sampai ke
dalam insersinya di tali pusat, atau
tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan
plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga
pembuluh darah umblikus berjalan di antara
amnion dan korion menuju plasenta.
◦Prevalensi
Sekitar 1 dalam 2500 kelahiran, 10%
terjadi kehamilan kembar. Merupakan
komplikasi dalam obstetri yang
menyebabkan angka kematian
perinatal tinggi (52-66%)
◦Etiologi
Belum jelas. Namun diperkirakan dapat terjadi pada
kehamilan ganda/ gemelli, karena pada kehamilan
ganda sumber makanan yang ada padaplasenta
akan menjadi rebutan oleh janin, sehingga dengan
adanyarebutan tersebut akan mempengaruhi
kepenanaman tali pusat/ insersi
◦ Faktor Resiko
- Plasenta letak rendah atau plasenta previa
- Plasenta bilobata atau suksenturiata
- Insersi velamentosa
- Kehamilan pada fertilisasi in vitro
- Multiparitas
- Riwayat seksio sesarea
PATOFISIOLOGI

Pada insersio velamentosa tali pusat

yang dihubungkan dengan plasenta
terdapat pembuluh-pembuluh darah
yang berjalan dalam selaput janin.

Pembuluh darah janin,yang biasanya

dilindungi oleh Wharton jelly dalam tali
pusat, tidak terdapat dalam vasa
previa.

Pembuluh darah secara kuat menempel pada

membrane khorionik di atasnya, yang pada saat
pecahnya dapat menyebabkan robeknya pembuluh
yg mendasarinya sehingga terjadi perdarahan
◦ Ada tiga teori mengenai insersi velamentosa tali usat dan vasa
previa:
1. Awalnya, pembuluh darah tali pusat berimplantasi pada desidua
basalis, tetapi pertumbuhan dan perkembangan fetus dan
plasenta menjadi tidak adekuat.
2. Pada insersi velamentosa, bagian yang kaya akan vaskularisasi
mengalir ke desidua basalis, tempat perkembangan plasenta
selanjutnya, menghasilkan pembuluh darah yang meluas ke
tepi plasenta.
3. Sempitnya luas dari intrauterine atau terbatasnya gerakan janin
mengakibatkan morfologi fetus dan plasenta menjadi abnormal.
Insersi velamentosa tali pusat merupakan prasyarat dari vasa
previa
◦ Tanda dan Gejala
◦ Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada
insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa, yaitu
perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan
ini berasal dari anak, dengan cepat bunyi jantung anak menjadi
buruk. Bisa juga menyebabkan bayi itu meninggal.
◦ Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini
sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG.
◦ Diagnosa
Kriteria diagnosis vasa previa
dengan menggunakan USG
transvaginal adalah
denganditemukan adanya daerah
linear yang sonolucent di atas
ostium uteri interna dengan
tidak adanya Wharton jelly.
◦ Tatalaksana
Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan
terpilih untuk menyelamatkan janin adalah melalui bedah sesar. Seksio
sesarea elektif efektif dilakukan pada usia kehamilan 35 minggu.