Case Report Session

ABSES SEREBRI

OLEH:
Norma Sartika Yulinar 1840312416
Syauqi Faidhun Niam 1840312236

Preseptor:
dr. Restu Susanti, Sp. S, M. Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUDP DR M.DJAMIL PADANG
2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Jl. Alai Timur Parak Kopi Padang Utara, kota Padang
Pekerjaan : Pedagang

Autoanamnesis :
Seorang pasien, Tn. B, Laki-laki, umur 62 tahun dirawat di bangsal
Neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang hari rawatan ke-1 (26-11-2019) dengan:

Keluhan Utama :
Nyeri kepala meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu, semakin meningkat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk terutama
di sisi kepala sebelah kanan. Nyeri tidak menjalar, akibat keluhan tersebut,
pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri tidak berkurang
dengan obat.
 Keluhan disertai mulut mencong ke iri dan bicara pelo. Tidak ada
kelemahan anggota gerak.
 Penurunan kesadaran tidak ada
 Kejang tidak ada
 Pandangan kabur dan pandangan ganda tidak ada
 Muntah menyemprot tidak ada
 Batuk tidak ada, demam tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak
ada

2
  BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat trauma pada kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat telinga berair terutsp.ama pada telinga kanan sejak + 3 bulan yang
lalu, pasien telah berobat ke Sp.THT-KL dan dilakukan CT Scan Mastoid.
 Riwayat infeksi gigi dan sinus tidak ada, konsumsi OAT tidak ada, batuk
lama tidak ada
 Riwayat tumor di bagian tubuh lain tidak ada.
 Riwayat penyakit diabetes mellitus ada
 Penyakit hipertensi disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat menderita penyakit jantung tidak ada
 Riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga menderita keluhan yang sama
 Riwayat menderita penyakit hipertensi tidak ada
 Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada
 Riwayat penyakit stroke tidak ada
 Riwayat menderita penyakit jantung tidak ada
 Riwayat penyakit kolesterol tinggi tidak ada

Riwayat pribadi dan sosial :

 Pasien seorang pedagang makanan di pasar alai, aktivitas sehari-hari
sedang.
 Riwayat merokok sejak usia 15 tahun dan sudah berhenti merokok dalam 1
bulan terakhir.
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

3
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Kooperatif : kooperatif
Nadi/ irama : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,6oC
Keadaan gizi : baik
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
Turgor kulit : baik
Kulit dan kuku : pucat tidak ada, sianosis tidak ada
Rambut : hitam, tidak mudah dirontok
Mata : pupil isokor diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+,
Refleks Kornea +/+
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Telinga : Tampak cairan keluar dari telinga kanan
Hidung : tidak ada sekret dari hidung, Plika nasolabialis kanan lebih
datar
Mulut : Deviasi lidah ke kanan saat di julur
Tenggorok : Arkus faring simetris, T1-T1 tidak hiperemis
Torak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor

4
 Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas tidak ada
Palpasi : gibus tidak ada

Status neurologikus
1. Tanda rangsangan selaput otak
 Kaku kuduk : tidak ada
 Brudzinsky I : tidak ada
 Brudzinsky II : tidak ada
 Tanda Kernig : tidak ada
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
 Muntah proyektil tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif (+) (+)
Objektif (dengan bahan) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Tidak diperiksa Tidak diperiksa

5
 Lapangan pandang Luas Luas
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/endotalmus (-) (-)
Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Refleks cahaya (+) (+)
 Refleks akomodasi (+) (+)
 Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah (+) (+)
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral (+) (+)
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
 Membuka mulut (+) (+)
 Menggerakkan rahang (+) (+)
 Menggigit (+) (+)
 Mengunyah (+) (+)
Sensorik
 Divisi oftalmika
- Refleks kornea (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi maksila
- Refleks masetter (+) (+)

6
 - Sensibilitas (+) (+)
 Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)

N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Asimetris (deviasi ke kanan)
Sekresi air mata Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fissura palpebra (+) (+)
Menggerakkan dahi (-) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/ bersiul (-) (+)
Memperlihatkan gigi (-) (+)
Sensasi lidah 2/3 depan (-) (+)
Hiperakusis (-) (-)
Plica nasolabialis Kanan lebih datar

N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Detik arloji Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Rinne tes Tidak diperiksa
Weber tes Tidak diperiksa
Schwabach tes Tidak diperiksa
- Memanjang
- Memendek
Nistagmus (-) (-)
- Pendular
- Vertikal
- Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang (+)
Refleks muntah (Gag Rx) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Ditengah
Menelan Normal
Suara Baik

7
 Nadi Reguler, 80x/menit

N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+) (+)
Menoleh ke kiri (+) (+)
Mengangkat bahu kanan (+) (+)
Mengangkat bahu kiri (+) (-)

N. XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Deviasi ke kanan
Kedudukan lidah dijulurkan Deviasi ke kanan
Tremor (+)
Fasikulasi (-)
Atropi (-)

4. Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Kaki kanan Tes jari hidung Dapat dilakukan
sedikit tertinggal
Romberg tes Tidak diperiksa Tes hidung jari Dapat dilakukan
Reboundphenome Tidak diperiksa Supinasi-pronasi Dapat dilakukan
n
Test tumit lutut Tidak diperiksa

5. Pemeriksaan fungsi motorik

a. Badan Respirasi Teratur
Duduk Normal
b. Berdiri dan Gerakan spontan Sulit dinilai
berjalan Tremor (-)
Atetosis (-)
Mioklonik (-)
Khorea (-)

c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Sedikit Normal
tertinggal
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Hipertropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

8
6. Pemeriksaan sensibilitas
Sensibiltas taktil ++/++
Sensibilitas nyeri ++/++
Sensiblitas termis Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan
Stereognosis ++/++
Pengenalan 2 titik ++/++
Pengenalan rabaan ++/++

7. Sistem refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbangkis (+) (+) Triseps ++ ++
Laring (+) KPR ++ ++
Masetter (+) (+) APR ++ ++
Dinding perut Bulbokvernosus Tidak diperiksa
 Atas (+) (+) Cremaster Tidak diperiksa
 Tengah (+) (+) Sfingter Tidak diperiksa
 Bawah (+) (+)

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (-) (-)
Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)
Tromner
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tungkai (-) (-)

8. Fungsi otonom
- Miksi : baik
- Defekasi : baik
- Sekresi keringat: baik
9. Fungsi luhur : Baik
Kesadaran Tanda Dementia
Reaksi bicara Spontan Reflek glabela (-)
Fungsi intelek Baik Reflek snout (-)
Reaksi emosi Normal Reflek menghisap (-)
Reflek memengang (-)

9
 Reflek palmomental (-)

Pemeriksaan laboratorium
Darah (25-11-2019)
Rutin :
Hb : 11,3 gr/dl
Leukosit : 18.210/mm3
Trombosit : 607.000/mm3
Ht : 31%

Kimia darah :
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dl
GDS : 51 mg/dl
Na/K/Cl : 143/3.6/106

Rencana pemeriksaan tambahan

Rontgen thoraks

10
 Brain CT Scan

Kesan : Serebritis awal di hemisfer serebri dextra

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Sefalgia sekunder
Diagnosis Topik : Serebri hemisfer dextra
Diagnosis Etiologi : Abses serebri stadium serebritis awal

11
Diagnosis Sekunder : OMSK AD

Diagnosis Banding
Meningitis

Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ed bonam
Quo ad sanam : dubia ed bonam
Quo ad fungsionam : dubia ed bonam

Terapi :
- Umum : Ekstensi kepala 30 derajat
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
Diet MB TKTP 1700 kkal
Monitor Balance cairan
- Khusus : Dexamethason 4x10 mg IV tap off/ 3 hari
Ceftriaxon 2 x 2 gram IV
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Lansoprazol 1 x 30 mg IV
Paracetamol 4 x 750 mg PO
Akiten ED 2 x 5 gtt AD
H2O2 3% 2 x 5 gtt AD
Gentamycin 1x 80 mg IV

12
Follow Up tanggal 27-11-2019 (Hari rawatan ke-2)
S/ Pasien sadar, nyeri kepala (-), cairan telingan kanan (-), demam (-), BAB (+)
BAK (+) normal
O/ KU : berat, Kesadaran : CMC, TD : 120/70, HR : 78, RR : 20, T : 36.5
SN : GCS 15
Peningkatan TIK (-), TRM (-)
Mata : pupil isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
Plikanasolabialis kanan lebih datar, kerutan kening kanan lenih datar
Kedudukan lidah dalam deviasi ke kanan
Kedudukan lidah luar deviasi ke kanan
Tremor lidah ada,
Motorik : 555/555 555/555
Reflek fisiologis ++/++ ++/++, Reflek patologis --/-- --/--/--
A/ Abses serebri fase serebritis akut
DM terkontrol
OMSK AD
P/ - Umum : Ekstensi kepala 30 derajat
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
Diet MB TKTP 1700 kkal
Monitor Balance cairan
- Khusus : Dexamethason 4x10 mg IV tap off/ 3 hari
Ceftriaxon 2 x 2 gram IV
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Lansoprazol 1 x 30 mg IV
Paracetamol 4 x 750 mg PO
Akiten ED 2 x 5 gtt AD
H2O2 3% 2 x 5 gtt AD
Gentamycin 1x 80 mg IV

13
Follow Up tanggal 28-11-2019 (Hari rawatan ke-3)
S/ Pasien sadar, nyeri kepala (-), cairan telingan kanan (-), demam (-), BAB
(+) BAK (+) normal
O/ KU : berat, Kesadaran : CMC, TD : 110/70, HR : 84, RR : 20, T : 36.7
SN : GCS 15
Peningkatan TIK (-), TRM (-)
Mata : pupil isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
Plikanasolabialis kanan lebih datar, kerutan kening kanan lenih datar
Kedudukan lidah dalam deviasi ke kanan
Kedudukan lidah luar deviasi ke kanan
Tremor lidah ada,
Motorik : 555/555 555/555
Reflek fisiologis ++/++ ++/++, Reflek patologis --/-- --/--/--
A/ Abses serebri fase serebritis akut
DM terkontrol
OMSK AD
P/ - Umum : Ekstensi kepala 30 derajat
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
Diet MB TKTP 1700 kkal
Monitor Balance cairan
-Khusus : Dexamethason 4x10 mg IV tap off/ 3 hari
Ceftriaxon 2 x 2 gram IV
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Lansoprazol 1 x 30 mg IV
Paracetamol 4 x 750 mg PO
Akiten ED 2 x 5 gtt AD
H2O2 3% 2 x 5 gtt AD
Gentamycin 1x 80 mg IV

14
 DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki - laki umur 62 tahun yang dirawat di
bangsal saraf RSUP DR. M. Djamil Padang hari rawatan ke-2 dengan diagnosis
Abses serebri + Parese N VII dextra tipe perifer + Parese N XII dextra tipe sentral
+ OMSK
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri kepala disertai
dengan keluhan wajah sebelah kanan mencong. Gejala abses serebri adalah gejala
proses desak ruang ditambah dengan gejla infeksi. Stadium awal dari abses serebri
berupa ensefalitis, yang menimbulkan edema otak dan peningkatan tekanan
intrakranial. Hal inilah yang menyebabkan pasien merasakan nyeri kepala, muntah,
dan demam.
Mulut yang mencong ke kanan disebabkan oleh otot wajah kiri lumpuh
akibat kerusakan pada N.VII perifer. Neuron yang berjalan dari suatu hemisfer otak
akan menyilang dalam perjalanannya menuju ke perifer, sehingga bila terjadi lesi
pada satu hemisfer, maka akan timbul manifestasi pada bagian tubuh kontralateral
dari hemisfer yang terkena. Bicara pelo diakibatkan kerusakan pada N XII.
Kerusakan nervus VII perifer dapat diakibatkan karena perjalanan klinis dari otitis
media, otitis media dapat menimbulkan komplikasi kerusakan pada N. VII.
Sebelumnya pasien mengeluhkan timbul cairan dari telinga namun tidak
diobati, gejala abses serbri merupakan salah satu komplikasi intrakranial dari kasus
otitis media supuratif kronik, penyebaran dari infeksi otitis media supuratif kronik
dapar terjadi melalui berbagai cara yaitu: melalui erosi tulang mastoid yang telah
hancur oleh kolesteatom, atau penyebaran melalui tromboflebitis dari vena vena
kecil, dari pasien ini didapatkan dari hasil ct scan mastoid bahwa telah terdapat
kerusakan pada tulang tulang mastoid, yang memungkinkan timmbulnya penjalaran
infeksi dari otitis media ke bagian otak.
Perjalanan klinis abses serebri dapat dibagi dalam 4 fase yaitu:

15
 a. Reaksi terhadap bahan bahan infeksius melalui infeksi berlanjut
menjadi late cerebritis hal ini terjadi pada hari ke 4-9
b. Stadium pembentukan kapsul dini terjadi pada hari ke 10-13
c. Stadium pembentukan kapsul lanjut, terjadi pada ahri ke 14

Pada pasien ini pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat baru dirasakan selama 3
hari ini dan sebelumnya belum pernah dirasakan keluhan seperti ini. Hal ini
menandakan pasien masih berada pada fase cerebritis, yang ditandai dengan adanya
edema pada otak dan adanya nekrosis ditengahnya. Dari gambaran brain CT scann
dapat dilihat adanya gambaran tanda tanda cerebritis, berupa daerah yang nekrosis,
namun masih belum terbentuk kapsul.
Riwayat penyakit dahulu pasien diketahui adanya faktor risiko yang
menyebabkan infeksi seperti diabetes melitus. Diabetes melitus dapat
mempermudah infeksi telinga yang diderita pasien. Dikarenakan pasien diabetes
lebih mudah berisiko untuk terkena infeksi akibat hiperglikemia yang dideritanya.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien meliputi
pemeriksaan laboratorium, ronsen thorax dan CT-scan. Dari hasil laboratorium
diperoleh kesan leukositosis. Hal ini memungkinkan akibat adanya infeksi telinga
pada pasien yang telah menyebar secara hematogen, sehingga menimbulkan
leukositosis.Pemeriksaan CT scan ditemukan lesi hipodens pada lobus temporal.
Adanya area iskemik yang membuat gambaran menjadi hipodens pada CT scan.
Hal ini sesuai dengan teori yang meyebutkan bahwa abses serebri yang bersumber
dari otogenik biasanya akan terbentuk pada lobus temporal, hal ini diakibatkan
karna perjalanan penyakit dari otitis media tersebut. Dari gambaran CT scann juga
masih belum didapatkan adanya gambaran kapsul hal ini menandakan pasien masih
pada fase awal abses serebri yaitu fase cerebritis.
Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah ekstensi kepala 30 derajat
untuk menghindari oklusi vena jugularis sehingga tidak meningkatkan tekanan
intrakranial. Diberikan, MB 1700 kkal.
Penatalaksanaan khusus yaitu Dexamethason 4x10 mg IV tap off/ 3 hari,
Ceftriaxon 2 x 2 gram IV , Levofloxacin 1 x 750 mg, Lansoprazol 1 x 30 mg IV
,Paracetamol 4 x 750 mg PO, Akiten ED 2 x 5 gtt AD ,H2O2 3% 2 x 5 gtt AD
,Gentamycin 1x 80 mg IV. Pengobatan abses serebri biasanya merupakan

16
kombinasi antara medikamentosa dan pembedahan, terapi farmakologi biasanya
diberikan antibiotik intravena selama 6-8 minggu. Pemberian antibiotik yang
diberikan adalah antibiotik empirik yaitu golongan cefalosporin generasi ketiga,
seperti ceftriaxon, dapat juga dikombinasikan dengan pemberian metronidazole,
pe,berian steroidpadda abses serebri masih kontroversial. Pada pasien ini juga
diberikan H202 dan gentamycin yang bertujuan untuk mengobati infeksi di telinga
yang diakibatkan oleh otitis media, tujuan dari pengobatan ini adalah
menyembuhkan fokal infeksi dari abses serrebri.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kolegium neurologi Indonesia. Modul Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter

Spesialis Saraf ,Jakarta,2008
2. AldersonD, StrongAJ,Ingham A, et al. Fifteen year review of the mortality of
brain abcess. Neurosurgery Jan1981;8(1):1-6
3. CarpenterJ,StapletonS,Holliman R, Rtorospective analysisi of Brain abcess and
review of literature. Eur J clin Microbio Infecct Dis. Jna 2007;26(1)1-11

18