LAPORAN KASUS

METASTASIS MEDULLA SPINALIS

DAN
CANCER PAIN
dr. Rifka Humida

Pembimbing:
Dr. Yunni Diansari, Sp.S(K)
Identitas Pasien
◦ Nama : Nn. DR
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Usia : 25 thn
◦ Alamat : Bengkulu
◦ Agama : Islam
◦ Pekerjaan : Swasta
Anamnesis
Penderita dirawat dibagian Neurologi karena nyeri pada pinggang.
Sejak kurang lebih 2 bulan SMRS penderita mengalami nyeri pada
punggung belakang yang menjalar kebagian bokong. Sejak kurang lebih 2
minggu ini Nyeri punggung belakang dirasakan semakin lama semakin
memberat. Nyeri dirasakan hilang timbul. Intensitas sedang-berat. Nyeri
dirasakan berkurang jika berbaring dan nyeri bertambah hebat jika pasien
berubah posisi baik duduk, berdiri dan berjalan. Kelemahan kedua tungkai tidak
ada. Penderita mengatakan sulut untuk duduk dan berdiri dikarenakan nyeri
yang dirasakannya.
 Gangguan BAK dan BAB tidak ada. Nyeri kepala tidak ada. Penurunan kesadaran tidak ada. Kejang
tidak ada. Bicara pelo tidak ada. Mulut mengot tidak ada. Gangguan sensibilitas berupa rasa baal dan
kesemutan tidak ada. Penderita masih mampu mengungkapkan isi pikirannya dan memahami isi pikiran
orang lain baik secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Riwayat dikatakan tumor paru sejak tiga bulan yang lalu, rencana akan dilakukan kemoterapi dalam
perawatan saat ini. Riwayat batuk lama/minum obat sakit paru 6 bulan tidak ada, Riwayat benjolan tumor
dibagian tubuh lain tidak ada. Riwayat jatuh terduduk/trauma tidak ada. Riwayat angkat berat tidak ada.
Riwayat hipertensi baru diketahui 1 bulan ini, rutin minum Amlodipin 1x5 mg. Riwayat kencing manis
tidak ada.
 O/
◦ Status Generalis Status Neurologis
❏ Sens : E4M6V5 ❏ N. III: pupil bulat, isokor, RC++. diameter
❏ TD: 120/80 mmHg 3mm/3mm
❏ HR 102 x/m ❏ N. II. IV, VI:gerakan bola mata baik ke
❏ RR :20 x/m segala arah
❏ T: 36,3 ❏ N. VI plica nasolabialis Simetri. sudut mulut
❏ SpO2 98% tidak tertinggal
❏ GDS: 92 mg/dl ❏ N. XII : deviasi lidah tidak ada, disartria
❏ NPRS : 8-9 tidak ada
FUNGSI LKa LKi TKa TKi
MOTORIK

GERAKAN
C C K K

KEKUATAN 4
5 5 4
(nyeri)
TONUS
N N N N

KLONUS
- -

R/FISIOLOGIS
N N N N

R/PATOLOGIS
- - - -
Status lokalis
❏ Lasseque -/+
❏ Kernig -/+
❏ Patrick -/-
❏ Kontrapatrick -/-
❏ Bragard -/-
❏ Sigard -/-
❏ Nyeri tekan tulang ekor, SI joint dan vertebrata thorakal 9-10
Hasil Laboratorium ( 30/08/2022 ) di
RSMH
❏ Hb: 10,7 ❏ Ca: 9
❏ Eritrosit: 4.070.000 ❏ Ca koreksi: 9.5
❏ Leukosit: 8.610 ❏ SGOT: 163
❏ Ht: 32 ❏ SGPT: 207
❏ Trombosit: 305.000 ❏ Albumin: 3,4
❏ DC: 0/2/83/5/9 ❏ Globulin: 2,9
❏ PT+INR: 14,3(15,3) ❏ GDS: 97
❏ INR: 1.01 ❏ Ureum: 17
❏ APTT: 26,5(31.8) ❏ Kreatinin: 0,68
❏ Fibrinogen: 602(279) ❏ Na: 141
❏ D-Dimer: 5.31 ❏ K: 3,2
 BONE
SURVEY
MRI WHOLE SPINE
Hasil PA (05/08/2022) di RSMH
Inconclusive karena CD34, K167, dan TDT negatif, kemungkinan efek radioterapi
 A/
DK :
Low Back Pain
DT : Medulla Spinalis
DE : Metastasis vertebrae
D(+) :
Tumor Mediastinum
Metastase hepar
Hipocalsemia
INTRODUCTION
◦ Tulang belakang adalah tempat paling umum untuk metastasis tulang, dengan insiden 30% hingga
70% pada pasien dengan neoplasma metastatik.
◦ Kanker payudara, paru-paru, prostat, dan ginjal telah menjadi keganasan yang paling umum
dengan keterlibatan tulang belakang. 
◦ Metastasis tulang belakang dapat terjadi di 3 lokasi:
Ekstradural : Ekstradural : korpus vertebra 85%, paravertebral 10-15%, ruang epidural < 5%
Intradural extramedullary (IDEM)
Intramedullary (IM).
◦ > 98% dari metastasis tulang belakang adalah ekstradural. Penyakit IDEM dan IM menyumbang
kurang dari 1% dari penyakit metastasis tulang belakang.
◦ Metastasis tulang belakang menghasilkan kompresi saraf dan ketidakstabilan tulang belakang yang
dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan, komplikasi neurologis atau keduanya
 Benign
Primary
tumors
Spinal Cord Malignant
Tumors
Secondary
Malignant
tumors

16
17
 EPIDEMIOLOGY
• ESCC paling umum :
– Kanker paru-paru 25%
– Kanker prostat 16%
– Mieloma 11%
– Limfoma Non Hodkin 8%
– Kanker payudara 7%
Patophysiology
• Presentasi metastasis tulang –> nyeri tulang, fraktur patologis, radikulopati, mielopati, dan deformitas progresif.
• Kompresi sumsum tulang belakang dapat terjadi dari fraktur, invasi tumor, atau remodeling osteoblastik
progresif.

• Efek desak ruang

 kompresi medulla spinalis dan vaskuler
 Demielinisasi/ degenarasi aksonal
 Kongesti vena Defisit Neurologis
 Edema vasogenik

• Keganasan seperti limfoma dan leukemia dapat menyebabkan leptomeningeal  tumor intradural
extramedula
 MANIFESTASI KLINIS
• 90% Nyeri  Nyeri Punggung local setingkat lesi yang parah
• Reffered pain  bingung menunjukkan nyeri
• Nyeri malam hari  variasi diurnal kadar kortikosteroid endogen
• Nyeri radikuler  lesi lumbosacral > thoracalis

• Gejala motoric  kelemahan anggota gerak bawah, deficit motoric ringan sedang

• Gejala sensorik  disestesia ; panas, dingin dan asimetris

• Defisit neurologis  kompresi dari medulla spinalis atau nervus yang menimbulkan gejala seperti mielopati dan
radikulopati
 Gejala kedua yang
paling umum adalah Keterlibatan simpatis
kelemahan motorik. dengan hilangnya
Biasanya melibatkan Kelemahan dapat fungsi usus dan
tungkai bawah berkembang menjadi Gangguan sensorik kandung kemih
(keterlibatan tulang paresis atau paraplegia. (inkontinensia,
belakang) dan impotensi dan atau
menyebabkan kesulitan retensi)
berjalan.
 Patophysiology
Ruang epidural adalah ruang yang terletak di antara dura sumsum tulang belakang
dan kanal tulang belakang. Ini mengandung lemak, jaringan ikat dan pleksus vena
paravertebral yang kaya yang mengalirkan vertebra dan ruang intervertebralis.

Mekanisme yang paling

umum diduga melalui
Mekanisme kedua mekanisme lain yang
penyebaran arteri
disebarkan melalui mungkin adalah dengan
hematogen ke sumsum
invasi langsung tumor penyebaran vena
tulang, yang
melalui foramen retrograde dari situs
mengakibatkan kolaps
intervertebralis dari utama melalui pleksus
korpus vertebra dan
sumber paravertebral. paravertebral Batson.
pembentukan massa
epidural anterior.
 DIAGNOSA
• Anamnesa
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan penunjang  pencitraan, pemeriksaan Lab dan analisa cairan otak
– Foto Polos  pemeriksaan awal dicurigai tumor spinal  destruksi tulang, kehilangan pedikel di poyeksi AP
“Winking owl sign”
– Bone Survei  mendeteksi keganasan di system musculoskeletal
– CT scan  proses skrining dugaan tumor spinal untuk menentukan lokasi, perluasan dan karakteristik lesi serta
menentukan tumor menyebar ke paru atau parentik hepar
– MRI (gold standar)  deteksi meta spinal, derajat kompresi medulla spinalis dan deteksi lesi dalam MS, lokasi
lesi (ekstradural, IDEM, IM)
• X-ray Konvensional
• Radiografi polos cepat dan tersedia,
namun, semua lesi metastasis mungkin
tidak terlihat pada radiografi polos,
sehingga mengurangi sensitivitasnya.
“Winking owl sign”
 EPIDURAL SPINAL CORD
COMPRESION
Hampir semua ESCC (98%) MSCC disebabkan oleh kompresi epidural. Itu dapat
berkembang dengan salah satu cara berikut:
1. Metastasis tulang vertebra tumbuh ke dalam ruang epidural dan menekan
sumsum tulang belakang.
2. Massa tulang belakang tumbuh melalui foramen saraf.
3. Metastasis pada korpus vertebra menyebabkan kolapsnya dan fragmen tulang
tergeser ke dalam ruang epidural.
 Invasi sel kanker di tulang merangsang produksi faktor
pertumbuhan, yang dapat mengaktifkan proses
osteoblastik atau osteolitik Banyak molekul yang terlibat
dalam proses osteoblastik dan osteolitik, termasuk matriks
metaloproteinase, proteoglikan, interleukin-1,
transforming growth factor-b dan endotel vaskular faktor
pertumbuhan
RADIOLOGY

MRI adalah standar emas untuk evaluasi

metastasis tulang belakang dan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dalam
mendeteksi metastasis tulang belakang
(98,5% vs 98,9%) dengan akurasi 98,7
 TREATMENT
• Tujuan dalam pengelolaan pasien dengan metastasis tulang belakang pada dasarnya adalah
paliatif.
• Ini termasuk kontrol rasa sakit, pemulihan fungsi neurologis, pemeliharaan stabilitas
tulang belakang semua dalam pengaturan kontrol tumor lokal yang tahan lama dan untuk
dapat mempertahankan kualitas hidup terkait kesehatan
• Strategi pengobatan untuk pengelolaan metastasis tulang belakang dapat dibagi menjadi:
1. Manajemen medis
2. Radioterapi
3. Pembedahan
 MEDICAL MANAGEMENT
• Manajemen medis pada dasarnya melibatkan pemberian agen kemoterapi dan obat lain
untuk meningkatkan kualitas hidup.
• Obat lain termasuk:
• Agen analgesik
• Steroid
• Bifosfonat
• Nyeri  Obat-obatan seperti antiinflamasi nonsteroid, opioid, dan steroid membantu mengurangi
rasa sakit yang diakibatkan proses sekunder dari tumor, fraktr kompresi, kompresi medulla spinalis
atau infiltrasi radiks.

• Glukokortikoid  digunakan untuk mengurangi edema sumsum tulang belakang dan memperbaiki
gejala klinis. Deksametason menstabilkan atau meningkatkan status neurologis pada pasien dengan
mengurangi edema vasogenik pada kompresi sumsum tulang belakang akut.

• Dosis deksametason berkisar dari 16 mg/hari dalam dosis terbagi (dosis sedang) hingga 96 mg/hari
dalam dosis terbagi (tinggi) dapat dikurangi.
• Bifosfonat menghambat aktivitas osteoklastik, menekan resorpsi tulang,
• asam zolendronic adalah bifosfonat yang paling umum digunakan dan efektif
dalam pengobatan hiperkalsemia terkait keganasan. Bifosfonat juga telah
terbukti mengurangi atau menunda kejadian tulang, seperti patah tulang
patologis.
• Dengan mencegah resorpsi osteoklastik tulang, obat-obatan ini membantu baik
nyeri kanker dan pencegahan patah tulang.
 RADIOTHERAPY
• Radioterapi (RT) memainkan peran penting dalam pengelolaan penyakit sumsum tulang belakang metastatik.
Indikasi: Tumor radiosensitif pada pasien dengan kondisi medis yang buruk dengan harapan hidup yang terbatas,
pada pasien yang datang segera setelah timbulnya paraplegia, tidak ada indikasi untuk operasi
• Radioterapi efektif pada kasus dengan tumor radiosensitif dan penyebab kompresi dural adalah komponen jaringan
lunak Radioterapi sinar eksternal konvensional (cEBRT) telah digunakan sebagai pengobatan utama dan tambahan
untuk tumor metastatik tulang belakang selama beberapa dekade. Berbagai macam jadwal cEBRT mulai fraksi
tunggal besar (missal 8Gy), hingga terfraksinasi (missal 30Gy hingga 40Gy dibagi 10 hingga 20 fraksi)
• Tumor yang merespon dengan baik terhadap cEBRT termasuk sebagian besar keganasan hematologi/Radiosensitif
(yaitu, limfoma, multiple myeloma, dan plasmacytoma), serta tumor padat tertentu (yaitu, payudara, prostat,
ovarium, dan seminoma).
• Sebagian besar tumor padat merespon dengan buruk terhadap cEBRT (yaitu, radioresisten), termasuk karsinoma sel
ginjal (RCC), usus besar, NSCLC, karsinoma tiroid, karsinoma hepatoseluler, melanoma, dan sarkoma.
NYERI KANKER
Dapat dibagi menjadi 2 kategori:
1. NYERI ORGANIK
2. NYERI PSIKOLOGIS
NYERI ORGANIK
1. Nyeri nosiseptif:
 Nyeri somatik
(kulit, otot, jaringan ikat)
 Nyeri viseral
(viscera dada dan perut)
2. Nyeri non nosiseptif:
 Nyeri neuropatik (nyeri deafferentiation)
kerusakan perifer atau SSP
MEKANISME NYERI NOCICEPTIF
Nyeri nosiseptif berarti nyeri dengan nosiseptif

Nosisepsi berarti aktivitas neuron aferen yang

diinduksi oleh stimulus berbahaya
 TRANSDUKSI
PENULARAN

MODULASI

PERSEPSI
1. TRANSDUKSI
Proses dimana rangsangan Transduksi
diterjemahkan ke dalam Tekanan
aktivitas listrik di ujung sensorik
saraf.

Panas

Bahan kimia
 Penularan
2. TRANSMISI
propagasi impuls di
seluruh sistem
saraf sensorik.
3. MODULASI
◦ proses modulasi ini merupakan proses
Modulasi
kunci terakhir dari nosisepsi. Sistem
perifer dan sentral serta berbagai macam
neurokemikal ikut berperan.
Nyeri pada tumor medulla spinalis

◦ hampir 85% pasien yang yang menderita tumor medulla spinalis mengeluhkan adanya nyeri
◦ 60% diantaranya mengeluhkan nyeri aksial
◦ 25% lainnya mengeluhkan gejala nyeri radikuler.
◦ Nyeri punggung belakang merupakan gejala utama pada kompresi korda spinalis dimana diketahui
mencapai 90-98% kasus
3 tipe nyeri yang berhubungan dengan kompresi
korda spinalis

◦Nyeri local
◦Nyeri radikuler
◦Nyeri alih
Tatalaksana Cancer Pain
 Stereotactic Body Radiation
Therapy
• Alternatif pada pasien yang resisten thdp radiasi atau metastase spinal rekuren yang
didagnosis lebih awal sebelum menjadi ESCC derajat tinggi
• Menghilangkan rasa nyeri dengan sangat baik dan mengontrol tumor local pada pasien
metastase tulang belakang
• Pilihan pengobatan non invasive untuk metastase spinal derajat rendah
 Pembedahan
Bedah spinal harus dikonsulkan :
• Kondisi pasien diperbolehkan untuk operasi
• Area spinal yang terkena atau obstruksi melibatkan maksimal 3 vertebra berturut
• Adanya paraplegia komplit < 24 jam atau perbaikkan klinis setelah pemberian kortikosteroid
• Jika mungkin dilakukan operasi < 24 jam pada kasus deficit neurologis

Operasi menjadi terapi utama :

• Spinal yang tidak stabil
• Gangguan neurologis akibat MESCC
• Rekurensi/progresif setelah radioterapi dan radioterapi tidak memungkinkan untuk diulang

Pertimbangan Operasi :
• Kondisi secara umum
• Prognosis secara keseluruhan
 Jenis tumor radiosensitive, meta dibanyak tempat, harapan hidup pendek, kondisi medis berat 
radioterapi dan steroid daripada operrasi
 Nyeri punggung tidak dapat diobati/instabilitas dapat diberikan brace atau korset selama 2 minggu
dengan
• Alat untuk Membantu Pengambilan Keputusan untuk Strategi Perawatan di MSCC
1. NOMS
2. Tokohashi scoring system 3
3. Spinal instability neoplastic score (SINS)
4. Tomita Score
 NOMS
Pertimbangan utama yang mengindikasikan urgensi dan pemilihan pengobatan definitive meliputi:

Penilaian Neurologis mengevaluasi parameter klinis dan radiologis, termasuk adanya mielopati, radikulopati fungsional, dan
derajat kompresi medula spinalis epidural (ESCC).

Pertimbangan Onkologi didasarkan pada respon tumor yang diharapkan, terutama radiasi tetapi juga terapi sistemik.
Penilaian neurologis dan onkologi digabungkan untuk menentukan strategi radiasi yang optimal untuk mencapai kontrol
tumor dan/atau kebutuhan akan intervensi bedah.

Ketidakstabilan Mekanis merupakan pertimbangan tersendiri, karena fraktur patologis simptomatik tidak merespon radiasi
saja. Pasien yang didiagnosis dengan ketidakstabilan mekanis biasanya memerlukan stabilisasi dengan semen tulang atau
instrumentasi tulang belakang.

Pertimbangan keempat adalah tingkat penyakit Sistemik dan komorbiditas medis yang mempengaruhi rasio risiko-manfaat
dari intervensi yang diusulkan, dengan mempertimbangkan kelangsungan hidup yang diharapkan secara keseluruhan dan
kemampuan pasien untuk mentolerir pengobatan khusus tulang belakang.
Terima kasih