MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSIS OPEN FRAKTUR FEMUR

DEXTSRA RENCANA
TINDAKAN OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION
MENGGUNAKAN TEKNIK SPINAL ANESTHESIA
Nurul Annisa Firman
N 111 16 036
PEMBIMBING :
dr. Sofyan Bulango, Sp.An
PENDAHULUAN

Anestesi berasal dari bahasa Yunani, yaitu “An”

yang berarti “tidak, tanpa” dan “aesthesos” yang berarti
“persepsi, kemampuan untuk merasa”.

Secara garis besar anestesi dibagi menjadi dua

kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi regional.
 Fraktur adalah kehilangan atau terputusnya
kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan
epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI FRAKTUR
• Fraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas
tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang
bersifat total maupun parsial.

KLASIFIKASI
• Klasifikasi Etiologi
• Fraktur traumatik
• Fraktur patologis
• Fraktur stress
• Klasifikasi Klinis
• Fraktur tertutup
• Fraktur terbuka
– Klasifikasi fraktur tebuka yang dianut adalah menurut
Gustilo, Merkow, dan Templeman yaitu:
• Grade I
• Grade II
• Grade III
– Grade III a
– Grade III b
– Grade III c
• Fraktur dengan komplikasi: fraktur yang disertai dengan
komplikasi misalnya infeksi tulang, malunion, delayed union,
dan nonunion.
• Klasifikasi Radiologis
Lokalisasi
• Diafisis.
• Metafisis.
• Intra artikuler.
• Fraktur dengan dislokasi.
• Konfigurasi
• Transversal
• Oblik
• Spiral
• Segmental
• Butterfly
• Komunitif
• Hubungan antar fragmen
• Undisplaced (tidak bergeser)
• Displaced (bergeser)
• Shifted Sideways
• Angulated
• Rotated
• Distracted
• Overriding
• Impacted
DIAGNOSIS FRAKTUR
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi (Look)
• Palpasi (Feel)
• Pergerakan (Move)
• Pemeriksaan Neurologis
• Pemeriksaan Radiologi
PRINSIP PENATALAKSANAAN FRAKTUR
• Recognition: diagnosis dan penilaian fraktur:
• Reduction: reduksi fraktur apabila perlu
• Retention: Imobilisasi fraktur untuk mencegah
pergeseran, menurunkan nyeri dan
memperantarai penyembuhan.
• Rehabilitation
DEFINISI
Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural,
subarachnoid) ialah pemberian obat anestesi lokal
kedalam ruang subaraknoid.
ANATOMI TULANG BELAKANG
• Vaskularisasi
Medula spinalis diperdarahi oleh a. spinalis anterior dan a. spinalis
posterior.
• Lapisan jaringan punggung
Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum akan menembus
kulit – subkutis – lig. Supraspinosum – lig. Interspinosum – lig. Flavum –
ruang epidural – duramater – ruang subarachnoid.
• Medula Spinalis (korda spinalis, the spinal kord)
• Cairan serebrospinal.
Ketinggian segmental anatomik
• C3-C4 klavikula
• T2 ruang intercostal kedua
• T4-5 garis putting susu
• T7-9 arkus subkostalis
• T10 umbilikus
• L1 daerah inguinal
• S1-4 perineum
Ketinggian segmental refleks spinal
• T7-8 epigastrik
• T9-12 abdominal
• L1-2 kremaster
• L2-4 lutut (knee jerk)
• S1-2 plantar, pergelangan kaki (ankle jerk)
• S4-5 Sfingter anus, reflex kejut (wink reflex)
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
• Indikasi :
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rektum perineum
• Bedah obstetrik-ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya
dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan.
• Kontraindikasi absolut:
• Bila pasien menolak
• Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah yang akan ditusuk
jarum spinal
• Hipotensi, sistolik di bawah 80 – 90 mmHg, syok hipovolemik
• Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
• Tekanan intrakranial meningkat karena bisa terjadi pergeseran otak
bila terjadi kehilangan cairan serebrospinal.
• Sepsis, karena bisa terjadi meningitis.
• Fasilitas resusitasi minim
• Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsulen anestesi.
Kontra indikasi relatif:
• Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)
• Infeksi sekitar tempat suntikan
• Kelainan neurologis
• Kelainan psikis
• Bedah lama
• Penyakit jantung
• Hipovolemia ringan
• Nyeri punggung kronis
• PERSIAPAN DAN PERALATAN ANALGESIA SPINAL
• Persiapan analgesia spina:
• Pasien yang akan mengalami anestesi dan pembedahan dapat
dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik yang dinyatakan dengan
status anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist
(ASA):
• ASA I
• ASA II
• ASA III
• ASA IV
• ASA V
• ASA VI
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan
mencantumkan tanda darurat huruf E (E = EMERGENCY).
Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
• Informed consent (izin dari pasien)
• Tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia
spinal.
• Pemeriksaan fisik
• Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang
punggung.
• Pemeriksaan laboratorium anjuran
Peralatan analgesia spinal:
• Peralatan monitor : Tekanan darah, nadi, oksimetri
denyut dan EKG.
• Peralatan resusitasi/anestesi umum
• Jarum spinal : Jarum spinal dengan ujung tajam
(ujung bambu runcing, quinckebacock) atau jarum
spinal dengan ujung pensil (pencil point whitecare).
TEKNIK ANALGESIA SPINAL
• Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan
pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan.
ANESTESI LOKAL UNTUK ANASTESI SPINAL
• Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat
celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal dengan
berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric.
Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari
CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat
jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
• Lidokain (xylobain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat
isobarik, dosis 20-100 mg (2-5ml).
• Lidokain (xylobain, lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat
jenis 1.003, sifat hiperbarik, dosis 20-50 mg (1-2 ml).
• Bupivakain (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat
isobarik, dosis 5-20 mg
• Bupivakain (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis
1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3 ml).
KOMPLIKASI ANASTESI SPINAL
• Komplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi tindakan
dan komplikasi pasca tindakan.
• Komplikasi tindakan:
• Hipotensi berat
• Bradikardia
• Hipoventilasi
• Trauma pembuluh saraf
• Trauma saraf
• Mual-muntah
• Blok spinal tinggi atau spinal total
Komplikasi pasca tindakan:
• Nyeri tempat suntikan
• Nyeri punggung
• Nyeri kepala karena kebocoran likuor
• Retensio urin.
• Meningitis.
TINJAUAN KASUS

Identitas Penderita

• Nama : Tn. SAD

• Umur : 59 tahun
• Alamat : Parigi
• Agama : Islam
• Ruangan : Teratai
• Tanggal Pemeriksaan: 03 Maret 2018
• No.Rek.Medis : 825984
• Keluhan Utama : Nyeri pada paha kanan

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke Unit Gawat Daruat RSUD Undata dengan
keluhan nyeri pada paha kanan setelah mengalam kecelakaan
lalu lintas dua hari yang lalu. Tidak ada keluhan pingsan
maupun muntah pasa saat kejadian. Tidak ada perdarahan
yang keluar daru mulut, hidung, maupun telinga. Buang air kecil
dan besar pasien lancar. Demam (-), sesak (-), muntah (-),
nyeri menelan (-) dan gangguan menelan (-).
 – Riwayat alergi (-)
– Riwayat asma (-)
– Riwayat penyakit jantung (-)
– Riwayat penyakit berat lainnya (-)
– Riwayat anestesi tidak ada

• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat

penyakit spesifik lainnya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
• Berat Badan : 57 kg
• Status Gizi : Gizi baik
• Airway : Paten
• Pernafasan : Respirasi 20 kali/menit
• Nadi : 79 kali/menit, regular, kuat angkat
• TD : 130/80mmHg
• Suhu : 36,7oC
• B1 (Breath) :
• Airway : bebas, gurgling/snoring/crowing: (-/-/-), protrusi mandibular (-),
buka mulut 5 cm, jarak mentohyoid 5 cm, jarak hyothyoid 6 cm, leher
pendek (-), gerak leher bebas, tonsil (T1-T1), faring hiperemis (-),
frekuensi pernapasan : 20 kali/menit, suara pernapasan : vesikular
(+/+), suara pernapasan tambahan ronchi(-/-), wheezing(-/-), skor
Mallampati : 1, massa (-), gigi ompong (+), gigi palsu (-).

• B2 (Blood) :
• Akral hangat : ekstremitas atas (+/+) dan ekstremitas bawah (+/+),
tekanan darah : 130/80 mmHg, denyut nadi : 79 kali/menit, reguler, kuat
angkat, bunyi jantung S1/S2 murni regular, bunyi jantung tambahan (-).
• B3 (Brain) :
Kesadaran: Composmentis, pupil: isokor 2mm/2mm, defisit neurologis (-).
• B4 (Bladder) :
Buang air kecil spontan dengan frekuensi 3-4 kali sehari berwarna
kekuningan.
• B5 (Bowel) :
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, mual (-), muntah (-)
massa (-), jejas (-), nyeri tekan (-).
• B6 (Back &Bone) :
Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), edema ekstremitas atas (-/-), edema
ekstremitas bawah (-/-).
• Pemeriksaan penunjang

Range
Parameter Hasil Satuan
Normal

RBC 3,91 106/mm3 4,50-6,50

HGB 12,0 gr/dl 13,0-17,0

Hematokrit 36,4 % 40,0-54,0
PLT 270 103/mm3 150-500
WBC 8,0 103/mm3 4,0-10,0
BT 3’ 30” menit 1-5
CT
8’ 30” menit 4-10
 Range
Parameter Hasil Satuan
Normal
GDS 106 mg/dL 74 -100

Urea 37,9 mg/dL 18,0-55,0

Creatinine 1,20 mg/dL 0,70-1,30

Parameter Hasil

HbsAg Negatif
Diagnosis Kerja : Open Fracture Femur (D) Dysplaced

Tindakan : Open Reduction Internal Fixation + Debridement

Kesan Anestesi
• Pria 59 tahun dengan diagnosis Open Fracture Femur (D) Dysplaced pro Open
Reduction Internal Fixation + Debridement dan PS ASA II.
Penatalaksanaan
• Medikamentosa
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30mg / 8 jam / IV
• Inj. Omeprazole 40mg / 24 jam / IV
• Inj. Anbacim 1gr / 12 jam / IV
• Rencana operasi : ORIF + Debridement

• Di Ruangan :
• Surat persetujuan tindakan operasi (+), surat persetujuan
tindakan anestesi (+), site mark (+).
• Puasa : 8 jam preoperasi
Kesimpulan
• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
maka:
• Diagnosis Pre Operatif
Open Fracture Femur (D) Dysplaced pro ORIF +
Debridement
• Status Operatif
PS ASA II, Mallampati I
• Jenis Anastesi
Sub Arachnoid Block (spinal anestesi)
Laporan Anestesi
• Diagnosis Pra Bedah
Open Fracture Femur (D) Dysplaced pro ORIF + Debridement
• Diagnosis Pasca Bedah
Open Fracture Femur (D) Dysplaced post ORIF + Debridement
• Penatalaksanaan Praoperasi
RL 500 ml

• Penatalaksanaan Anestesi
• Jenis Pembedahan : ORIF + Debridement
• Jenis Anestesi : Regional anestesi
• Teknik Anestesi : Anestesi spinal dengan
Bupivakain 0,5% 12,5mg
• Mulai Anestesi : 06 Maret 2018, pukul 09.00 WITA
• Mulai Operasi : 06 Maret 2018, pukul 09.10 WITA
• Premedikasi : Ondancentron 4 mg
• Medikasi : Bupivakain 0,5% 12,5 mg
• Maintanance : Midazolam 2mg
Efedrine 5mg
Ketorolac 30mg
• Alat bantu pernapasan : Nasal kanul
• Respirasi : Pernapasan spontan
• Posisi : Supinasi
• Cairan Durante Operasi : RL1000 ml
• Selesai operasi : 11.30 WITA
Preinduksi
• Pemeriksaan fisik preoperative
Persiapan pasien preoperatif :
• IVFD RL 500 ml

• Persiapan di kamar operasi :

• Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah :
• Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan.
• Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya.
• Alat-alat resusitasi (STATICS).
• Obat-obat anastesia yang diperlukan.
• Obat-obat resusitasi, misalnya ; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium
bikarbonat dan lain-lainnya.
• Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
• Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG.
• Alat-alat pantau yang lain sesuai dengan indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter”
dan “Capnograf”.
• Kartu catatan medik anestesia
Intra Operatif
• Laporan Anestesi Durante Operatif
• Jenis anestesi : Regional anestesi (spinal)
• Lama anestesi : 09.00 – 11.45 (2 jam 35 menit)
• Lama operasi : 09.10 – 11.30 (2 jam 20 menit)
• Anestesiologi : dr. Sofyan Bulango, Sp.An
• Ahli Bedah : dr. Muh. Ardi Munir, Sp.OT
• Posisi : Supine
• Infus : 1 line di tangan kiri
Laporan Monitoring Anestesi
• Terapi cairan
Cairan yang Dibutuhkan Aktual
Pre - BB: 57 Kg Input:
Operasi - Kebutuhan cairan harian: 40 - 50 cc / KgBB / hari RL: 500 cc
= 40 cc x 57 Kg = 2280 cc / hari - RL: 250 cc
50 cc x 57 Kg = 2850 cc / hari
- Kebutuhan cairan per jam:
= 2280 cc : 24 jam = 95 cc / jam -
2850 cc : 24 jam = 118,75 cc / jam
- Kebutuhan cairan untuk pengganti puasa 8 jam:
= 8 jam x (95-118 cc/jam)
= 760-944 cc
Durante Estimate Blood Volume (EBV): 65 cc / KgBB x BB = 65 cc/KgBB x 57 Kg = 3.705 Input:
Operasi cc RL: 500 cc
Estimate Blood Loss (EBL): RL: 500cc
10 % = 370,5 cc
20% = 741 cc Total Perdarahan: ±
30% = 1.111,5 cc 400 cc (Suction: ±
40% = 1.482 cc 1000 cc dengan cairan
50% = 1.852,5 cc irigasi ±600cc)

Pengantian kehilangan cairan selama operasi:

Operasi kecil : 4 – 6 ml x BB
Operasi sedang : 6 – 8 ml x BB
Operasi besar : 8 – 10 ml x BB

Operasi sedang
6 x 57 = 342 cc hingga 8 x 57 = 456 cc

Selama 2 jam 20 menit operasi cairan yang hilang

342 x 2,5 jam – 456 x 2,5 jam
855-1140cc/ 2 jam 20 menit
Total kehilangan cairan selama operasi 855 + 400 = 1255

Keseimbangan kebutuhan:
Cairan masuk – cairan dibutuhkan = 1000 ml – 1255 = - 255 ml
Post Maintenance RL: 2500 cc/24
Operasi 57 kg x 40-50cc/ 24 jam = 2280cc s/d 2850cc / 24 jam jam
Kebutuhan cairan per jam 95 cc s/d 118 cc/ jam

Post Operatif
• Pemantauan di Recovery Room :
Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.
• Berikan antibiotik profilaksis, antiemetic, H2 reseptor bloker dan analgetik
• Bila Bromage Score ≤2 boleh pindah ruangan.
• Mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), boleh makan dan minum sedikit –
sedikit.
Perintah di ruangan :
• Awasi tanda vital (tensi, nadi,
pernapasan tiap ½ jam)
• Bila kesakitan beri analgetik.
• Bila mual atau muntah, beri injeksi
Ondansetron 4 mg/iv
• Program cairan : infus RL 20 tetes/menit
• Program analgetik : injeksi Ketorolac 30
mg iv tiap 8 jam, mulai pukul 20.00
WITA
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 59 tahun, datang ke rumah sakit

tanggal 03 Maret 2018 dengan keluhan nyeri pada paha sebelah
kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Setelah diperiksa
dengan pemeriksaan fisik ditemukan deformitas (+) pada tungkai
sebelah kanan, terdapat vulnus laceratum pada femur lateral
dextra ukuran ± 2 cm, nyeri tekan (+), Gerak aktif-pasif terbatas
karena nyeri. Pasien didiagnosis open fraktur femur dextra.
Berdasarkan pemeriksaan preoperative, pasien digolongkan pada
PS ASA II.
 Pasien masuk keruang OK pada pukul 08.45 dilakukan
pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 108/75 mmHg; Nadi
68x/menit, dan SpO2 99%.Pada kasus ini dilakukan tindakan internal
fiksasi pada femur dextra dengan menggunakan jenis anestesi spinal
(blok subaraknoid) dengan bupivakain 0,5% 12,5mg.
 Pada pukul 11.30 WITA, pembedahan selesai
dilakukan, dengan pemantauan akhir TD 104/67 mmHg; Nadi
62x/menit, dan SpO2 100%. Untuk memenuhi cairan
maintenance pasien post operasi dibutuhkan cairan per jam:
57 kg x 1-2 cc/kgBB/jam = 57-114 cc / jam. Kebutuhan cairan
per 24 jam: 1.368 cc – 2.736 cc. Pasien kemudian dibawa ke
ruang pemulihan (Recovery Room).
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis open fraktur
femur dextra. Klasifikasi status penderita digolongkan dalam
PS. ASA II karena pasien mengalami anemia (Hb:12,0 g/dl).
Pada kasus ini dilakukan tindakan operasi internal fiksasi dan
jenis anestesi regional berupa Sub Arachnoid Block (SAB).

Pada pasien digunakan obat anestesi golongan amide

yaitu bupivakain HCL karena bupivakain lebih kuat dan lama
kerjanya 2 – 3 x lebih lama dan onset anestesinya juga lebih
lambat dibanding lidokain atau mepivakain.