Case Report Session

NYERI KEPALA

Oleh :
Norma Sartika Yulinar 1840312416
Ridho Hariyadi Afnim 1840312419
Artha Dian C. Mahulae 1940312071

Preseptor :
dr. Restu Susanti, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN NEUROLOGI
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

1
 2019

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Minangkabau
Alamat : Kerinci

II. Anamnesis

Seorang pasien perempuan, 33 tahun dating ke poli neurologi RSUP

Dr.M.Djamil Padang tanggal 2 Desember 2019 dengan:
Keluhan Utama :
Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
● Nyeri kepala hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, nyeri kepala dirasakan
di kepala sebelah kiri terutama di kepala bagian atas. Nyeri kepala
dirasakan timbul ±5x dalam seminggu, tiap serangan nyeri kepala
dirasakan kurang lebih selama 4 jam, nyeri terasa berdenyut. Nyeri kepala
dirasa mengganggu aktivitas, untuk mengatasi nyeri pasien membeli obat

2
 yang dijual di kedai seperti paramex dan nyeri kepala dirasa berkurang
sedikit setelah konsumsi obat.
● Mual ada pada saat onset, muntah tidak ada
● Fotofobia (+) dan Fonofobia (+) pada saat onset
● Keluhan pandangan ganda tidak ada
● Lemah anggota gerak tidak ada
● Rasa kebas pada ekstermitas tidak ada
● Penurunan BB tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
● Riwayat terjatuh satu minggu yang lalu
● Riwayat trauma kepala sebelum kleuhan nyeri kepala muncul tidak ada
● Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan penyakit jantung.
● Riwayat penggunaan kontrasepsi (+) jenis suntik 3 tahun, terakhir suntik 2
tahun yang lalu, sejak 1 bulan ini beralih ke pil KB
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien seorang wiraswasta
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol

I. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis cooperative
Tekanan darah : 114/76 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Napas : 16x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Internus
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis
KGB : tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional

3
 Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
PARU
Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, irama teratur, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Status Neurologis
Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)
1. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah Proyektil : (-)
Sakit kepala progresif: (-)
2. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik

4
 Objektif (dengan bahan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapangan Pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis (-) (-)
Gerakan Bulbus Bebas ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/Endopthalmus (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)

N.IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N.VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Gerakan mata kemedial bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N.V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut (+) (+)

5
 Menggerakan rahang (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Sensorik
-Divisi Oftlamika
Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Maksila
Refleks Masseter (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Mandibula
Sensibilitas Baik Baik

N.VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis simetris kiri dan
kanan
Sekresi air mata (+) (+)
Fisura palpebral Baik Baik
Menggerakan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Mencibir/bersiul (+)
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik
Hiperakusis (-) (-)

N.VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Detik Arloji (+) (+)
Rinne test (+) (+)
Webber test Tidak ada lateralisasi
Scwabach test Sama dengan pemeriksa
 Memanjang (-) (-)
 Memendek (-) (-)
Nistagmus
 Pendular (-) (-)
 Vertical (-) (-)
 Siklikal (-) (-)
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N.IX (Glosofaringeus)

6
 Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (gag refleks) (+) (+)
N.X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Baik Baik
Artikulasi Baik
Suara Baik
Nadi Teratur

N.XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh kekanan Baik
Menoleh kekiri Baik
Mengangkat bahu kanan (+)
Mengangkat bahu kiri (+)

N.XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah dijulurkan Tidak ada deviasi
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atropi (-) (-)

Pemeriksaan Koordinasi dan keseimbangan

Keseimbangan

Romberg test (-)

Romberg test dipertajam (-)

Stepping gait Tidak Dilakukan

Tandem gait Tidak Dilakukan
Koordinasi
Jari- Jari (+) normal
Tes Hidung Jari -

7
 Pronasi-Supinasi (+) normal
Tes Tumit Lutut (+) normal
Rebound Phenomen Tidak Dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Teratur
Duduk Baik
B.Berdiri dan berjalan Gerakan spontan (+) (+)
Tremor (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Mioklonik (-) (-)
Khorea (-) (-)

Superior Inferior
C.Ekstermitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan (+) (+) (+) (+)
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Baik
Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
Pengenalan rabaan Baik

Sistem Refleks
A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbangkis Triseps (++) (++)
Laring KPR (++) (++)
Masseter APR (++) (++)
Dinding Perut Bulbokavernosa
 Atas Creamaster

8
  Tengah Sfingter
 Bawah
B. Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Lengan Tungkai
Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defikasi : baik
Keringat : baik

Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Baik Refleks glabela (-)
reaksi intelek Baik Refleks Snout (-)
Reaksi emosi Baik Refleks Menghisap (-)
Refleks Memegang (-)
Refleks palmomental (-)

II. Pemeriksaan Penunjang

-
III. Diagnosa Kerja

Diagnosis Klinis : Migren tanpa aura

Diagnosis Topik : Ekstracranial
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
Diagnosis Sekunder : -

IV. Terapi
Umum:
Istirahat
Hindari faktor pencetus migren

9
 Khusus:
Ibuprofen 2x400 mg (po)
Lansoprazole 1x30 mg (po)
Amitriptilin 1x12,5 mg (po)
V. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

10
 DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 33 tahun dating ke

poliklinik neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 2 Desember 2019
dengan diagnosis klinis migren tanpa aura. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pasien memenuhi kriteria International Headache Society (HIS) untuk
diagnosis migren tanpa aura. Dengan ciri nyeri kepala minimal berlangsung
selama 4-72 jam. Nyeri kepala yang bersifat unilateral, kualitas berdenyut, dan
intensitas nyeri sedang-berat. Pada pasien juga terdapat gejala penyerta seperti
mual dan fotofobia dan fonofobia. Dimana nyeri kepala yang dirasakan pasien
tidak berkaitan dengan penyakit lain.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien komposmentis,
tidak ada tanda rangsangan meningeal, tidak ada tanda peningkatan tekanan
intracranial dan status internus dan neurologis dalam batas normal.
Pada pasien ini, nyeri kepala mengganggu aktivitas dengan pola nyeri kepala
dalam 1 tahun terakhir sama dan tidak disertai defisit neurologis. Nyeri kepala
yang dirasakan pasien tidak ditemukan tanda bahaya pada nyeri kepala seperti
nyeri kepala setelah usia 50 tahun, nyeri kepala awitan mendadak, nyeri kepala
progresif bertambah berat, nyeri kepala dengan penyakit sistemik (demam, kaku
kuduk, ruam kulit), deficit neurologis fokal (Selain aura tipikal), dan edema papil.
Sehingga dapat disimpulkan nyeri kepala yang pasien adalah nyeri kepala primer
dan bukan nyeri kepala sekunder.
Perlu digali faktor pencetus pada pasien ini untuk mencegah terjadinya
rekurensi yang dapat mengakibatkanepisode migren yang berulang. Dimana fajtor
risiko yang meningkatkan risiko migren adalah berat badan berlebih, tekanan
darah tinggi, hiperkolesterolemia, gangguan sensitivitas insulin, kadar
homosistein tinggi, stroke, dan riwayat penyakit jantung koroner.
Untuk terapi nonmedikamentosa pada pasien yaitu pasien harus menghindari
faktor pencetus dari timbulnya migren, seperti: perubahan pola tidur,
makanan/minuman (keju, cokelat, monosodium glutamate/MSG, alcohol), stress,
cahaya terang, cahaya kelap-kelip, perubahan cuaca, tempat yang tinggi sepert

11
gunung atau pesawat udara, dan rutinitas sehari-hari yang dapat memicu serangan
migren.
Pada pasien diberika terapi farmakologi yaitu Ibuprofen 2 x 400 mg sebgai
tatalaksana akut/ terapi abortif dan dihentikan jika serangan sudah mereda.
Pemberian amitriptilin 1x 12,5 mg diberikan sebagai terapi profilaks. Juga
diberikan lansoprazol 1x30 mg.
Prognosis pasien ditegakkan sebagai prognosis baik berdasarkan berbagai
faktor. Pasien memiliki keadaan umun yang baik. Pasien tidak memiliki kondisi
komorbid dan respon terapi yang diberikan cukup baik pada pasien.

12