LAPORAN KASUS

Penulis :

Theodora Abdiel Purwa Dolorosa

(11.2015.219)

Pembimbing :
dr. Rini Ismirijanti, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSAU DR ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 6 NOVEMBER 8 DESEMBER 2017

1
 STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
Nama Mahasiswa : Theodora Abdiel Purwa Dolorosa
Tanda Tangan :
NIM :11.2015.219

Dokter Pembimbing : dr. Rini Ismirijanti, Sp.S.

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WH
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Mess Angkasa Jl. Setia Budi 99
No RM : 154015

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis di lakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 14 September 2017 jam
20.00 WIB di IGD RSAU Esnawan Antariksa.
Keluhan utama
Sakit kepala sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laik-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RSAU pada tanggal 14 September
2017 dengan keluhan sakit kepala yang tak tertahankan sejak 1 hari SMRS. Namun keluhan
sudah dirasakan 1 tahun belakangan ini. Sakit kepala hilang timbul, frekuensi 2-3 kali dalam
sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kiri atas kepala dan menjalar ke dahi.
Bertambah sakit apabila melakukan aktifitas rutin dan merasa lebih baik saat beristirahat.

2
Pasien tidak mengalami demam, mual dan muntah tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, telinga berdengung tidak ada, Pasien
juga menyangkal pernah mengalami kejang, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah, masih dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat cidera kepala disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat alergi : Penicillin, analgetik

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obat atau makanan dalam anggota
keluarga disangkal
Riwayat sosial
Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien baik, tidak ada gangguan kepribadian. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan merokok. Pasien tidak minum-minuman beralkohol.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M5V6=15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Suhu : 36.2 oC
Respirasi : 20 x/menit
Gizi : Baik
Warna Kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis (-)
Turgor : Baik
Telinga : Normotia, simetris

3
 Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri
Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : tidak teraba massa, nyeri tekan -, bising usus +
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-, -/-)

1. Status Psikikus
a. Cara berpikir : tidak dinilai
b. Perasaan hati : tidak dinilai
c. Tingkah laku : tidak dinilai
d. Ingatan : tidak dinilai
e. Kecerdasan : tidak dinilai
Tanda-tanda perangsangan meningen
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)

2. Urat syaraf kepala (saraf kranialis)

N. I (olfaktorius)

Kanan Kiri
Subjektif tidak dilakukan tidak dilakukan
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

N. II (optikus)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (okulomotorius)

4
 Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Baik Baik
Strabismus (-) (-)
Nystagmus (-) (-)
Exophtalmus (-) (-)
Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konversi (+) (+)
Melihat ganda (-) (-)

N. IV (trokhlearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
(kebawah keluar)
Melihat kembar (-) (-)

N. V (trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal

N. VI (abdusen)
Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
(ke lateral)
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar (-) (-)

N. VII (fasialis)
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Tampak kerutan dahi Tampak kerutan dahi
Menutup mata Menutup sempurna Menutup sempurna

5
 Memperlihatkan gigi (+) (+)
Bersiul Tidak dilakukan
Menggembungkan pipi (+) (+)

N. VIII (vestibule-kokhlearis)
Kanan Kiri
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (glosofaringeus)
Kanan Kiri
Perasaan bagian lidah Tidak dinilai Tidak dinilai
belakang
Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai
Faring Tidak dinilai Tidak dinilai

N. X (vagus)
Kanan Kiri
Arcus faring Tidak dilakukan
Bicara Normal
Menelan Normal

N.XI (aksesorius)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan muka Normal Normal

N. XII (hipoglosus)
Kanan Kiri
Pergerakan lidah Normal Normal
Julur lidah Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Tidak dapat dinilai

A. Badan dan anggota gerak

a. Badan
Motorik

Respirasi Simetris

6
 Duduk Normal
Bentuk columna vetebralis Normal
Pergerakan columna vetebralis Tidak dapat dinilai

Sensibilitas

Taktil Tidak dinilai Tidak dinilai

Nyeri Tidak dinilai Tidak dinilai
Thermi Tidak dinilai Tidak dinilai
Diskriminasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Lokalisasi Tidak dinilai Tidak dinilai

Refleks

Refleks kulit perut atas Tidak dinilai

Refleks kulit perut bawah Tidak dinilai
Refleks kulit perut tengah Tidak dinilai
Refleks kremaster Tidak dinilai

b. Anggota gerak atas

Motorik

Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan Normal Normal
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Termi Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal
Lokalisasi Normal Normal

Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +

7
 Triceps + +
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trimmer- Hoffman - -

c. Anggota gerak bawah

Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Baik Baik
Kekuatan Baik Baik
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Termi Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal
Lokalisasi Normal Normal

Refleks
Kanan Kiri
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
Schaffer - -
Oppenheim - -
Klonus kaki - -
Tes lasegue - -
Kernig - -

B. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Test Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Finger to finger : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dialakukan
Dismetria (Past Pointing) : tidak dilakukan

8
 Nystagmus test : tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
C. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
D. Alat vegetatif
Miksi : normal
Defekasi : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 14/11/17:
Hb : 15.0 g/dL (12-14 g/dL)
Ht :43% (37-42%)
Leukosit : 8200/uL (3.800-10.600/uL)
Trombosit : 160 ribu/uL (150.000-450.000/uL)

GDS :96 mg/dL (<200 mg/dL)

Pemeriksaan fungsi ginjal

Ureum : 29mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0.8 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 143 mmEq/L (137-147 mmEq/L)
Kalium : 3.4 mmEq/L (3.5-5.0 mmEq/L)
Clorida : 109 mmEq/L (95-105 mmEq/L)

2. EKG tampak sinus takikardi

DIAGNOSIS
Klinis : Cephalgia kronik
Tropis : Supratentorium
Etiologi : Migrain

9
Terapi medikamentosa
- Ketorolac injeksi 3x1
- Paracetamol tablet 3x1
- Diazepam 2mg
- Amitriptilin 10mg

Terapi non medikamentosa

Fisioterapi

Prognosis
Ad vitam :dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

10
11
TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Cephalgia atau nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak
nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan
belakang kepala dan daerah wajah.1 Cephalgia adalah salah satu keluhan fisik paling utama
yang paling sering dikeluhkan pasien kepada dokter. Pada kenyataannya sakit kepala adalah
gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit
lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tipe tegang) atau
kombinasi respon tersebut.2
Sering kali pasien datang ke dokter mengeluh kepalanya pusing, tetapi yang
dimaksudkannya adalah nyeri kepala. Sehingga perlu sekali kita mengerti maksud keluhan
pasien secara tepat. Ada beberapa terminologi yang harus dibedakan seperti: pusing = vertigo,
kepala ringan = light headedness, pening = dizziness, rasa ingin pingsan = faintness, kepala
berdenyut tujuh keliling dan sebagainya.3
Sakit kepala dapat diklasifikasikan kepada yang primer dan sekunder, neuralgia
cranial, nyeri fasial dan lain-lain. Sakit kepala primer dibagi menjadi tension type headache
(TTH), cluster headache (CH), migraine dan sakit kepala primer lainnya. Manakala sakit
kepala sekunder dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh kelainan vaskular cranial,
trauma, obat atau narkoba, infeksi, psikogenik, gangguan homeostasis dan akibat kelainan
cranium, leher, mulut, gigi, hidung dan struktur lain di wajah.
Prevalensi sakit kepala di Amerika Serikat menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45
juta orang menderita sakit kepala kronik dan mayoritas merupakan wanita. 75 % dari jumlah
di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar
dan bekerja sebanyak 62,7 %.

Cephalgia
Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia artinya
nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat
banyak sebab. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengankepala
yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit.1

Faktor risiko

12
 Faktor resiko terjadinya nyeri kepala adalah kelelahan berkendara, mengkonsumsi
alkohol berlebihan, trauma kepala, kelainan vascular, saraf atau metabolisme, penyakit
sistemik seperti anemia, hipertensi, hipotensi, postur/posisi tubuh yang salah, gaya hidup,
jenis kelamin, riwayat keluarga dan genetik.3

Etiologi
Penyebab cephalgia atau nyeri kepala dapat disesabkan oleh banyak faktor. Cephalgia
dapat disebabkan adanya kelainan di kepala, jaringan sistem saraf, dan pembuluh darah.
Nyeri kepala yang kronik umumnya disebabkan oleh migrain, ketegangan, kelainan emosi
atau depresi, juga dapat dikarenakan adanya lesi intrakranial, akibat cedera kepala,
spondilosis servikal, penyakit gigi, penyakit mata, gangguan sendi temporomandibular,
penyakit hidung.2

KLASIFIKASI
Menurut Arif Mansjoer (2000) nyeri kepala atau cephalgia dapat primer atau sekunder:
1. Primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot.
2. Sekunder berupa nyeri kepala pascatrauma, nyeri kepala organik sebagai bagian
penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematoma subdural, dll), perdarahan
subaraknoid, neuralgia trigeminus/pascaherpetik, penyakit sistemik (anemia,
polisitemia, hipertensi atau hipotensi, dll), sesudah pungsi lumbal, infeksi
untrakranial/sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat bahan toksik dan
penyakit mata.
2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 2001)
3. Sakit kepala akut
Intrakranial
Meningitis / ensefalitis, perdarahan subaraknoid, hematoma subdural, tumor
intrakranial.
Ekstrakranial
Migren, sakit kepala tandan (cluster), sakit kepala post trauma, glaucoma, neuritis
optika, insufisiensi serebro-vaskuler.

Tabel 2.1. Jenis-jenis Nyeri Kepala

13
Nyeri Sifat Lokasi Lama Frekuensi Gejala Ikutan
Kepala Nyeri Nyeri
Migren Berdenyut Unilateral 6-48 jam Sporadik Mual, muntah,
umum atau Beberapa malaise, fotobia
Bilateral kali sebulan

Migren Berdenyut Unilateral 3-12 jam Sporadik Prodroma visual,

klasik Beberapa mual, muntah,
kali sebulan malaise, fotobia

Klaster Menjemu- Unilateral, 15-20 Serangan Lakrimasi

kan, tajam orbita menit berkelompok ipsilateral, wajah
dengan merah, hidung
remisi lama tersumbat,
horner
Tipe Tumpul, Difus, Terus Konstan Depresi, ansietas
tegang ditekan Bilateral menerus
Neuralgia Ditusuk- Dermaton Singkat, Beberapa Zona pemicu
trigeminus tusuk saraf V 15-60 kali sehari nyeri
detik
Atipikal Tumpul Unilateral Terus Konstan Depresi, kadang-
atau menerus kadang psikosis
Bilateral
Sinus Tumpul/ Di atas Bervariasi Sporadik Rinore
tajam sinus atau konstan
Lesi desak bervariasi Unilateral Bervariasi, Bervariasi, Papiledema,
ruang (awal), progresif semakin defisit
Bilateral sering neurologik
(lanjut) fokal, gangguan
mental atau
perilaku, kejang,
dll

PATOFISIOLOGI
Menurut Arif Mansjoer (2000) pada nyeri kepala atau cephalgia struktur diwajah yang peka
terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra serebral dan intra serebral,
meningen, dasar fosa anterior, fosa posterior, tentorium serebri, sinus venosus, nervus V, VII,
14
IX, X, radiks posterior C2, C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa
gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri.

Pada struktur yang disebutkan sebelumnya terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang
atau etiologinya oleh :

1. Traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang-cabang kortikal.

2. Traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intrakranial dan ekstrakranial.
3. Traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal.
4. Perubahan tekanan intrakranial.
5. Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher.

MANIFESTASI KLINIS
Menurut Arif Mansjoer, dkk (2000) manifestasi klinis adanya nyeri kepala atau cephalgia
memerlukan anamnesis khusus yaitu:

1. Awitan dan lama serangan

2. Bentuk serangan; paroksismal periodik atau terus menerus
3. Lokalisasi nyeri
4. Sifat nyeri; berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dll
5. Prodromal
6. Gejala penyerta
7. Faktor presipitasi
8. Faktor yang mengurangi atau memberatkan nyeri kepala
9. Pola tidur
10. Faktor emosional/stres
11. Riwayat keluarga
12. Riwayat trauma kepala
13. Riwayat penyakit medik; peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis,
glaukoma, dsb.
14. Riwayat operasi
15. Riwayat alergi
16. Pola haid bagi wanita
17. Riwayat pemakaian obat; analgetik, narkotik, penenang, vasodilator

15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang disarankan menurut Basuki Pramana (2007) adalah:

1. Foto Rontgen terhadap tengkorak

2. Pemeriksaan kadar Lemak darah ( kolesterol, Trigliuseride HDL dan LDL)
3. Kadar Hemoglobin darah ( Hb ) dll pemeriksaan
Lebih lanjut menurut Arif Mansjoer, dkk, (2000) pemeriksaan khusus pada cephalgia meliputi
palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi
pada otot untuk mengetahui tonusdan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis
superfisialis dan arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok,
telingan, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan
pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Beberapa nyeri kepala menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang
adalah:

1. Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

2. Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
3. Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu
4. Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, membungkuk atau nafsu
seksual meningkat
5. Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mualo, muntah atau kaku
kuduk
6. Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis seperti afasia, koordinasi buruk,
kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan
kepribadian dan penurunan visus.

Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain:

1. CT-Scan atau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada nyeri kepala yang
menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial, seperti tumor, perdarahan
subaraknoid, AVM, dll.

16
 2. Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, trauma
kepala atau presinkop.
3. Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk
menetukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.

Diagnosa Sementara
Diagnosa klinis : Cephalgia kronik
Diagnose topik : Supratentorium
Diagnose etiologi : Migrain

Tatalaksana
- Ketorolac injeksi 3x1
- Paracetamol tablet 3x1
- Diazepam 2 mg
- Amitriptilin 10 mg

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline

Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta,
2007.

17
2. Tammasse J. Stroke dan Pencegahannya. Edisi 1. Identitas. 2013; 1-109
3. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological
Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.
4. Tsementzis, Sotirios. A Clinicians Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology
and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.
5. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003
6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4.
Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill:
New York, 2005.
7. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York.
Thieme Stuttgart. 2000.
8. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta,
2007.
9. Abdi Z, Dhanu R, Handayani S, Gatot D. Perbandingan status koagulasi penderita
stroke iskemik dengan non stroke. Majalah Kedokteran Nusantara. 2012;45(2):96-99
10. PERDOSSI. Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi.Penerbit Kedokteran Indonesia
2016; hal 170-174
11. Gaillard, F. (n.d.). Ischaemic stroke | Radiology Reference Article. Retrieved August
06, 2017, from https://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke

18