KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

ILMU PENYAKIT SARAF

RS BAKTI YUDHA

Nama : Asty Selevani Tanda tangan:

NIM : 11-2014-324

Dokter pembimbing : dr. Dini Adriani Sp.S

BAB 1
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M

Umur : 55 tahun

Alamat : KP Pancorn Mas No 23 RT 01/06 Pancoran

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Dirawat di ruang :-

Tanggal kontrol Poli : 16 September 2015

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

1
Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 16 September 2015, jam 12.30 WIB

1. Keluhan utama

Baal pada kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS

2. Riwayat penyakit Sekarang

Pasien datang kepoli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang lebih
sejak 1 tahun SMRS. Terutama rasa baal dirasakan di kaki kanan. Pasien mengatakan
saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Awalnya yang dirasakan yaitu rasa
kebas dan kesemutan yang menjalar terutama ke kaki kanan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang terutama dari daerah bokong

sebelah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat
saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Keluhan BAB dan
BAK tidak ada. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti
mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.

3. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma.
Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan
alternatif tetapi tidak ada perbaikan.

Hipertensi (-), DM (-), alergi (-)

III. OBJEKTIF

1. Status presens

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = 15
c. TD : 150/80 mmHg
d. Nadi : 80 kali/menit
e. Pernafasan : 20 kali/menit
f. Suhu : 36.4° C
g. Kepala : Normosefali, simetris
h. Wajah : Simetris kanan dan kiri
i. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung
positif
j. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

2
 k. Paru : Suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-
l. Jantung : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)
m. Perut : Supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau
lien
n. Kelamin : Tidak dilakukan

2. Status Psikikus
A. Cara berpikir : Baik
B. Perasaan hati : Wajar
C. Tingkah laku : Wajar
D. Ingatan : Baik

E. Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
i. Bentuk : Normosefali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)
iv. Pulsasi : (-)

B. Leher
i. Sikap : Simetris
ii. Pergerakan : Bebas
iii. Kaku kuduk : (-)

C. Nervus Cranialis

Kanan Kiri
N I. (Olfaktorius)
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Normosmia Normosmia
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan 1/60 (bedsite) 1/60 (bedsite)
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Kelopak mata Normal Normal
Pergerakan bola mata
Superior Normal Normal
Medial Normal Normal
Inferior Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -

3
Pupil
Besar pupil 4mm 4mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex Cahaya Langsung (+) (+)
Reflex Cahaya tidak (+) (+)
Lansung
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata (+) (+)
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Orthoforia Orthoforia
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri
Menutup mata (+) bisa menahan kekuatan (+) bisa menahan kekuatan
pemeriksa pemeriksa
Memperlihatkan gigi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri
Menggembungkan pipi (+) kekuatan otot simetris (+) kekuatan otot simetris
kanan-kiri kanan-kiri
Perasaan lidah bagian 2/3 Normal Normal
depan
NVIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Simetris Simetris
Bicara (+) (+)
Menelan Normal Normal
N XI. (Asesorius)

4
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Normal Normal

A. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
 Motorik
 Respirasi : Spontan, torakoabdominal
 Duduk : Bisa duduk
 Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai
 Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai

 Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks
 Kulit perut atas : Tidak dilakukan
 Kulit perut bawah : Tidak dilakukan
 Kulit perut tengah : Tidak dilakukan
 Kremaster : Tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas

 Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5555 5555
Tonus + +
Atrofi - -

 Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
 Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman-Trommer - -

3. Anggota Gerak Bawah

 Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 3+3+33 4444
Tonus + +
Atrofi - -

 Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks
Kanan Kiri
Patella + ++
Achilles - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaffer - -
Oppenheim - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat. Tahun 2014

6
V. RINGKASAN

Subjektif

Seorang perempuan, 55 tahun datang ke Poli dengan keluhan merasa baal di kedua
kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasa terutama pada kaki kanan. Pasien
mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Pasien juga mengeluhkan
nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa
nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang.
Pasien juga merasa kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Keluhan BAB
dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga
sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma.
Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan
alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi, dan DM disangkal.
Riwayat penyakit keluarga hipertensi (-), DM (-), alergi (-, stroke (-), kanker (-)

Objektif

Pasien datang dengan kesadaran Compos Mentis, GCS 15. Tekanan darah 150/80
mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.4° C. Pemeriksaan saraf cranial
tidak ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella kanan, dan refleks
fisologis negatif pada achilles kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5)
bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333 +3+), kekuatan pada tungkai kaki kiri
(4). Tidak ada gerakan-gerakan abnormal. Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014
sukar dinilai

7
VI. DIAGNOSIS

Klinik : Nyeri radikular asimetris, hiporeflek patella dextra , areflexia achilles dextra,
LBP

Topic : Serabut saraf cauda equina

Patologi : Kompresi radiks ec HNP lumbal

Ethiologic : Trauma degeneratif serabut saraf cauda equina

VII. RENCANA AWAL

-
Masalah : Nyeri neuropatik
-
Assessment : HNP et causa cauda equina
-
Rencana Diagnosa : Anjuran pemeriksaan Foto Lumbal Sacral AP/Lat atau MRI

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medika mentosa

1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan penyebab, rancana

diagnosa selanjutnya dan pilihan terapi
2. Fisioterapi
3. Edukasi pemakaian korset lumbal

Medika mentosa

1. Pregabalin 50m mg 1x1

2. Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/ Amitriptilin 5mg

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

8
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Upper Motor Neuron (UMN)

Berasal dari area motorik girus presentalis dan bagian korteks lain, terutama area
premotorik lobus frontalis. Pada girus presentalis, bagian-bagian tubuh premotorik lobus
frontalis. Pada girus presentalis, bagian-bagian tubuh direpresentasikan secara terbalik
dengan daerah yang besar untuk kepala kemudian daerah yang lebih kecil untuk lengan,
badan, tungkai, dan perineum. Makin halus gerakan suatu bagian makin besar jumlah korteks
yang bertanggung jawab untuk itu.1

Upper motor neuron membentuk traktus piramidalis. Terdiri dari serat kortikonuklear
yang berjala hanya sampai batang otak, untuk berhubungan dengan serat nervus kranialis

9
yang memiliki fungsi motorik, dan serat kortikospinal yang berjalan menuju medulla spinalis.
Traktus piramidalis berjalan ke bawah dan ke dalam melalui hemisfer serebri, dan kemudian
melalui otak tengah, pons, dan medulla oblongata. Memanjang di medulla spinalis, di dalam
medulla spinalis sebagian serat menyilang ke sisi lain dan berjalan ke bawah dalam kolumna
anterior, tetapi mereka juga akan menyebrang. Berdasarkan hal itu, satu sisi otak
mengarahkan dan mengontrol gerakan sisi tubuh lain. Pada medulla spinalis, serat motorik
berakhir dengan bersinaps dengan sel motorik dalam kornu anterior substansia grisea.1

Sistem Motorik Perifer/Lower Motor Neuron (LMN)

Sistem motorik perifer merupakan saraf-saraf yang menyalurkan impuls motorik pada
bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal. Serabut-serabut traktus ekstrapiramidalis
beserta serabut-serabut aferennya memasuki medulla spinalis melalui kornu posterior untuk
berakhir langsung di badan sel atau dendrit sel motor neuron alfa dan gamma; atau melalui
neuron internunsial, asosiasi, dan komisural aparat neuronal intrisik medulla spinalis. Di
dalam kornu anterior, neuron-neuron ini tersusun dalam kolom-kolom sesuai dengan susunan
somatotropik. Pada daerah servikal neuron-neuron kornu anterior kolom lateral akan
menginervasi lengan, sedangkan bagian medialnya untuk otot leher dan toraks. Pada daerah
lumbal, neuron menginervasi tungkai yang terletak pada kolom lateral. Akson-akson dari
kornu anterior medulla spinalis akan keluar sebagai serabut radikular yang pada tiap-tiap
segmen sebagai radiks anterior atau radiks ventral. Tiap radiks anterior akan bergabung
dengan radiks posterior tepat di bagian distal ganglion spinalis dan selanjutnya membentuk
saraf spinalis perifer.1
Tabel 1. Perbedaan UMN dan LMN1

Gejala dan tanda UMN LMN

Motor power Kelumpuhan gerak Kelumpuhan otot

Muscle wasting Mula-mula tidak ada atrofi, Atrofi pada otot-otot yang
pada tingkat lanjut ada pertama
disuse atrofi

Muscle tone Bertambah tonus otot, Berkurangnya tonus, flaccid

spastic (clasp knife)

Deep tendon reflex Bertambah, sering terjadi Berkurang atau hilang

clonus

Superficial reflex Abdominal reflex tidak ada, Abdominal reflex mungkin

plantar reflex kearah hilang, plantar reflex kearah
ekstensor flexor

10
 Gambar 1. Perbedaan UMN dan LMN1

Letak Lesi Kelumpuhan otot

A. Lesi UMN
Hemiparese. Penderita dengan kelemahan separuh muka, lengan dan tungkai pada sisi yang
sama, biasanya akibat lesi di hemisfer otak kontralateral atau batang otak bagian atas. Bila
lesinya sangat luas disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial, maka bisa timbul refleks
Babinsky bilateral (misalnya perdarahan intraserebral yang luas).2

Hemisfer otak (diatas batang otak) defisit sensorik tipe kortikan pada sisi yang
lumpuh, kejang-kejang, gangguan mental dan fungsi luhur (termasuk afasia).

Batang otak gangguan mental/ fungsi luhur tidak ada, kelumpuhan saraf otak
berlawanan dengan hemiparesenya (hemiparese alternans), sindroma cerebellar,
defisit sensorik lebih padat pada sisi yang lemah.2
Secara teoritis hemiparese bisa mengenai medulla spinalis (sangat jarang sekali) dengan
tanda-tanda sebagai berikut yaitu fungsi/luhur dan saraf otak baik, defisit sensorik
berlawanan dengan hemiparesenya (brown-Sequard dyndrome), atrofi, nyeri segmental, dan
defisit sensorik segmental (setinggi lesi di medulla spinalis), di atas batas kelumpuhan
tersebut, defisit sensorik, dan keluhan miksi dan defekasi.
Tetraparese/double hemiparese.
 Serebral
o
Demensia atau gangguan fungsi luhur
o
Tingkat kesadaran bisa menurun
o
Kejang-kejang
o
Refleks premitif/frontal release sign
o
Gangguan kandung kemih ringan
o
Sindroma ganglia basalis
o
Gangguan sensorik kortikal ringan

11
  Batang otak
o
Tanda serebral tidak ada
o
Kelumpuhan saraf otak
o
Tanda cerebellar
 Medulla spinalis
o
Mempunyai batas sensorik (leher ke bawah)
o
Tanda-tanda LMN pada kedua lengan bahu (atrofi fokal, fasikulasi, dan nyeri
radikular) dan tanda-tanda UMN pada kedua tungkai.
o
Gangguan miksi dan defekasi.2
B. Lesi LMN
Membedakan letak lesi di otot dan saraf bisa sangat mudah dan bisa juga menjadi sangat
sulit. Kedua-duanya mengakibatkan kelemahan, atrofi dan penurunan refleks tendo.
Tanda-tanda neuropati/radikuloneuropati. Tanda –tanda LMN pada umumnya (atrofi,
penurunan refleks), gangguan sensorik, kelemahan paling berat di daerah tangan dan kaki
(polineuropati), kelemahan terbatas pada bagian anggota gerak, perubahan-perubahan pada
electromyographi dan nerve conduction velocity, creatine phospokinaseserum dan aldoselase
normal.2
Tanda-tanda penyakit cornu anterior medulla spinalis. Tanda-tanda umum LMN, kelemahan
pada sekelompok otot tertentu (poliomielitis atau di daerah tangan. Gejala fasikulasi sangat
menonjol, perubahan-perubahan electromyographi yang karakteristik (giant potensial), tidak
ada gangguan sensorik, tidak ada perlambatan nerve conduction velovity, tidak ada
peningkatan creatine phospokinase.2
Tanda dan gejala penyakit otot. Gambaran umum lesi LMN, kelemahan paling berat pada
daerah proksimal, perubahan-perubahan electromyographi yang karakteristik, sering disertai
peningkatan creatine phospokinase, tidak ada fasikulasi, gangguan sensorik atau perlambatan
nerve conduction velocity.2
Anatomi

Perlu dipahami anatomi tulang belakang lumbal dapat mengarahkan dan mencari
elemen mana yang terganggu saat timbul keluhan nyeri. Kolumna vertebra dibentuk oleh
serangkaian 33 vertebra yang terdiri atas: 7 korpus servical, 12 korpus thorakal, 5 korpus
lumbal, 5 korpus sakral, dan 4 koksigeal. Vertebra lumbal lebih berat dan besar dibanding
vertevra lainnya sesuai dengan peran utamanya menyangga berat badan. Setiap vertebra
lumbal dapat dibagi atas 3 kesatuan elemen fungsional yaitu a) elemen anterior terdiri atas
korpus vertebra, 2) elemen posterior terdiri atas lamina, prosesus artikularis, prosesus
spinosus, prosessus mamilaris, dan prosesus aksesorius 3) elemen tengah terdiri atas pedikel.
Bangunan vertebra dan paravertebral mendapat persarafan berupa bangunan saraf yang
berasal dari cabang saraf spinal yang dipercabangkan dekat di sebelah distal ganglion spinal
memasuki kanalis vertebralis melalui foramen intervertebralis dengan serabut nyerinya

12
mencapai ligamentum intraspinal, periosteum, lembaran luar anulus fibrosus dan kapsula
sendi. Dengan demikian bangunan tersebut adalah bangunan peka nyeri.3

Medula spunalis secara kasar berbentuk silindris. Pada bagian atas mulai pada
foramen magnum tengkorak, berlanjut ke medula oblongata otak, dan pada orang dewasa
dibagian inferior medula spinalis berakhir pada setinggi batas bawah vertebra lumbalis
pertama. Columna vertebralis serta dikelilingi oleh tiga meningen, yaitu duramater,
arachnoidea mater, dan pia mater. Proteksi selanjutnya oleh cairan cerebrospinal yang
mengelilingi medula spinalis dalam ruang subarachnoidea. Disepanjang sisi seluruh medula
spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radiks motorik atau anterior serta radiks
sensorik atau posterior. setiap radiks melekat pada medula spinalis melalui satu seri radiks-
radiks kecil, yang membentang disepanjang segmen medulla spinalis yang terkait. Masing-
masing radiks saraf posterior memiliki ganglion radiks posterior, sel-selnya memberikan
serabut saraf tepi dan sentral.4

Gambar 2. Pembagian Medula Spinalis

13
 Medula spinalis terdiri dari substansia grisea dan substansia alba. Substansi alba
mengandung traktus asendens dan desendens, sedangkan substansia grisea mengandung
pelbagai jenis neuron; kornu anterior terutama mengandung neuron motorik, kornu lateral
terutama mengandung neuron otonom dan kornu posterior terutama mengandung neuron
somatosensorik. Traktus ascenden adalah traktus yang membawa informasi di tubuh menuju
ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi dan traktus descenden adalah
traktus yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh.4

Nyeri Punggung Bawah

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan urutan kelima terbanyak yang membawa
pasien berobat ke dokter di Amerika Serikat. Kira-kira 90% NBP akut sembuh dalam waktu 4
minggu, sedangkan sisanya menjjadi NPB kronik. NPB kronik merupakan penyebab utama
disabilitas pada pasien yang berumur kurang dari 45 tahun di Amerika Serikat.5

Nyeri neuropatik pada NPB dapat disebabkan oleh lesi nociceptive sprout pada diskus
yang mengalami degenerasi, kompresi mekanik pada akar saraf atau aksi dari mediator
inflamasi yang berasal dari diskus yang mengalami degenerasi. Nyeri neuropatik pada NPB
merupakan penyakit kronis yang sulit ditangani dan sering mengalami kekambuhan.
Sebagian besar pasien nyeri neuropatik pada NPB mengalami perbaikan dengan pengobatan,
tetapi ada sebagian pasien yang tidak mempan dengan berbagai macam pengobatan
konvensional, bahkan setelah dilakukan tindakan pembedahan nyerinya masih tidak kunjung
hilang.5

Kebanyakan pasien nyeri punggung bawah dapat disembuhkan dalam 2 – 4 minggu.

Nyeri punggung bawah akut (< 6 minggu) biasanya akan membaik dengan sendirinya dalam
beberapa minggu meskipun kekambuhan sering terjadi dan gejala-gejala awal akan muncul
beberapa tahun setelah episode awal. Penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik
sebanyak 90%. Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) yaitu nyeri pinggang
pada struktur anatomi normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri
pinggang sekunder akibat trauma atau deformitas misalnya hernia nukleus propulsus (HNP).
Sisanya sebesar 10% menunjukkan keluhan sistemik.5

Epidemiologi

Prevalensi NPB di Afrika usia remaja rata-rata 12% dan usia dewasa rata-tara 32%.
Sementara di Indonesia diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia antara 20-65 tahun
pernah menderinya nyeri punggung dan prevalensinya pada laku-laki 18,2% dan pada
perempuan 13,6%. Pada penelitian multi senter di 14 RS pendidikan di Indonesia tahun 2002,
diketahui bahwa dari 4456 penderita nyeri (25% dari total kunjungan) 819 orang (18,37%)
adalah penderita NPB.3

Etiologi

14
Kondisi yang menyebabkan NPB sebagian besar berkaitan dengan rangsang mekanik pada
vertebra dan jaringan sekitarnya. Penyebab mekanik non spesifik dapat berupa lumbar
strain/sprain, lumbago, sindrom sendi faset, sindrom sakroiliaka, disfungsi segmental,
disfungsi somatik, ligamen strain, dan sindrom myofasial.3

Faktor Risiko

Indeks Massa Tubuh

Individu yang mempunyai berat badan berlebih berisiko mengalami nyeri pinggang
bawah lebih besar karena beban sendi penumpu berat badan akan meningkat sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang bawah. Obesitas merupakan faktor independen dari
perkembangan nyeri pinggang dan disabilitas yang disebabkan oleh nyeri. Obesitas
abdominal dalam populasi yang lebih muda dapat meningkatkan resiko low back pain pada
wanita.5

Pekerjaan dan Aktivitas Fisik

Pekerjaan berat dan kasar dianggap sebagai penyebab nyeri pada lebih 60% penderita
low back pain. Pekerjaan yang berhubungan dengan mengangkat, menarik, mendorong,
terpeleset, duduk terlalu lama, terpapar vibrasi lama terutama menyebabkan low back pain.
Selain itu, para pekerja yang mengeluh pekerjaannya membosankan, berulang, atau tidak
memuaskan, lebih sering menderita low back pain. Beberapa aktivitas berat seperti bekerja
dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari dan melakukan aktivitas dengan posisi
duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari dapat pula meningkatkan risiko timbulnya
nyeri pinggang.5

Merokok

Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Dalam studi
kohort pada remaja, ditemukan bahwa para perokok memiliki kemungkinan lebih besar untuk
berkembang menjadi low back pain. Merokok harian meningkatkan risiko low back pain dan
efek ini tampaknya tergantung dosis. Hubungan antara merokok harian dan risiko low back
pain kronis sangat kuat terutama pada individu yang lebih muda. Prevalensi low back pain
meningkat sebanding dengan peningkatan jumlah paket, dosis, dan lamanya waktu seorang
individu merokok.5

Riwayat Cedera Pinggang Bawah

Prevalensi penderita low back pain yang memiliki riwayat cedera pinggang bawah
terkait pekerjaan yaitu sebesar 38%, dalam hal ini individu yang lebih muda diketahui lebih
sering mengalami low back pain grade I. Studi lainnya menjelaskan bahwa hampir semua
pasien low back pain memiliki riwayat cedera baik dalam kecelakaan kendaraan bermotor
(63,4%) atau jatuh dari ketinggian yaitu sebesar 27,3%.5

Salah satu misteri besar dari nyeri pinggang bawah (NBP) adalah etiologinya. Studi
epidemiologi, anatomi, biomekanik, dan patologi, hingga etiologi NBP menjelaskan

15
hubungan yang jelas antara faktor risiko atau jaringan yang mengalami cedera dengan
symptom yang muncul. Eksplorasi terhadap etiologi NPB sering kali dilakukan dengan
melakukan identifikasi terhadap faktor risiko yang diduga berkontribusi terhadap munculnya
NPB.5

Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan:5

 Struktur anatomis (nyeri punggung bawah primer, sekunder, referal, dan

psikosomatik)
 Sumber nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik, dan
psikogenik).

Sidharta (2008) telah membuat kerangka untuk dapat menelusuri beberapa jenis nyeri
pinggang bawah yang tersusun secara sistematik.5
 Nyeri punggung bawah traumatik
a. Nyeri punggung bawah akibat trauma pada unsur miofasial
b. Nyeri punggung bawah akibat trauma pada komponen keras susunan neuro-
muskuloskeletal
 Nyeri punggung bawah akibat proses degeneratif
a. Spondilosis
b. Herniasi Nukleus Pulposus
c. Stenosis Spinalis
d. Osteoartritis
 Nyeri punggung bawah akibat penyakit inflamasi
a. Artritis rheumatoid
b. Spondilitis angkilopoetika
 Nyeri punggung bawah akibat gangguan metabolisme (Nyeri punggung bawah
osteoporotik)
 Nyeri punggung bawah akibat neoplasma
 Nyeri punggung bawah akibat kelainan kongenital
 Nyeri punggung bawah sebagai nyeri alih
 Nyeri punggung bawah akibat gangguan sirkulatorik
 Nyeri punggung bawah psikoneurotik

Prosedur Diagnostik Nyeri Pinggang Bawah

16
 Nyeri pinggang bawah dilihat sebagai symptom daripada sebagai diagnosis medis
karena NPB dapat disebabkan oleh kondisi selain dari masalah tulang belakang sebagai
contoh salah satu gejala pertama dari batu ginjal bisa berupa NPB.5

Untuk menegakkan diagnosis kerja yang tepat harus dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi diagnostik blok dan pemeriksaan laboratorium.
Dengan melakukan prosedur diagnostik yang akurat dan bermanfaat maka tatalaksana yang
tepat dapat dilakukan terhadap pasien.5

Anamnesis

Sistem klasifikasi dapat dibagi menjadi 3 kategori; kondisi patologi spinal yang
spesifik, nyeri pinggang bawah non spesifik, dan nyeri radikuler atau stenosis spinal. Prioritas
pertama dalam melakukan triage diagnosis selama menggali anamnesis identifikasi terhadap
kondisi “red flags” dan adanya kemungkinan potensi “yellow flags”. Red flags adalah gejala
dan tanda yang dapat meningkatkan kecurigaan terhadap kondisi patologis spinal yang serius,
sedangkan yellow flags adalah faktor yang meningkatkan resiko untuk berkembangnya nyeri
kronik dan disabilitas jangka panjang. Pada poin anamnesis yang dilakukan adalah proses
skrining. Langkah berikutnya adalah melakukan indentifikasi terhadap pasien yang
kemungkinan mengalami nyeri radikuler. Distribusi dan pola nyeri yang digambarkan oleh
pasien dapat membantu dugaaan klinis yang kemudian di konfirmasi dengan pemeriksaan
fisik untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya.5

Red Flags
Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra, radang spinal
dan sindrom kauda equina. Red flags adalah gejala dan tanda yang dapat menunjukkan
kemungkinan adanya suatu kondisi patologis spinal yang serius. Berikut merupakan kriteria
red flags:
 Neoplasia/karsinoma:
-
Adanya riwayat kanker
-
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas
-
Usia < 20 tahun atau lebih dari 50 tahun
-
Tidak membaik setelah diterapi
-
Nyeri lebih dari 4-6 minggu
-
Nyeri pada malam hari atau saat istirahat

 Infeksi yang terpenting pada medula spinalis adalah osteomielitis vetebrae dan abses
epidural. Tanda-tanda yang mencurigakan ke arah infeksi yaitu:
-
Riwayat pemakaian obat IV

17
 -
Sedang menderita infeksi bakteri (infeksi saluran kemih, kulit dan pneumonia)
-
Kondisi penekanan sistem imun (penggunaan steroid, transplantasi organ., DM dan
HIV)
-
Nyeri pada saat istirahat atau tidak membaik saat istirahat
-
Lokasi nyeri daerah lumbal dan sakrum
-
Sifat nyeri menusuk dan ngilu

 Fraktur vertebrae: Riwayat trauma bermakna, Penggunaan steroid jangka panjang, Usia
>70 tahun

 Sindrom kauda equina : terjadi akibat herniasi masif yang menyebabkan kompresi kauda
equina. Tanda-tanda mencurigakan ke arah sindrom kauda equina yaitu:
-
Retensi urin akut atau overflow incontinentia
-
Inkontinensia alvi/ atoni sfingter ani
-
Saddle anesthesia
-
Paralisis progresif atau paraplegi.6

Yellow flags adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk berkembangnya kondisi nyeri
kronik dan disabilitas jangka panjang. Faktor yang berhubungan dengan pekerjaan, stres
psikososial, mood yang depresif, beratnya nyeri dan pengaruh ke fungsional, episode nyeri
pinggang sebelumnya, dan harapan pasien.6

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang baik memberikan informasi yang penting tentang penyebab dan drajat
nyeri pinggang. Pemeriksaan yang dilakukan berupa inspeksi, palpasi, rentang gerak, serta
pemeriksaan neurologi yang rinci.7
 Inspeksi
Didapatkan data tentang gaya berjalan, kesimetrisan, dam perubahan yang dirasakan
penderita terkait dengan rasa nyeri
 Perkusi dan palpasi
Palpasi harus hati-hati karena akan menimbulkan reaksi nyeri. Pada palpasi tulang
vertebra, perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau anteroposterior.
Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yang terlibat.
 Pemeriksaan sensorik
Meliputi pemeriksaan raba, rasa, nyeri, rasa suhu, rasa dalam, dan rasa getar. Bila
terdapat kelainan maka menentukan batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom
mana yang terganggu.7
 Pemeriksaan refleks
o Refleks lutut/patella negatif pada HNP lateral di L4-L5

18
 o Reflek tumit/ achilles negatif pada HNP lateral L5-S1
 Pemeriksaan rentang gerakan
Pemeriksaan ini dilakan dengan meminta pasien melakukan gerakan fleksi-ekstensi,
rotasi dan gerakan ke arah lateral dari sendi lumbal. Pemeriksaan ini menilai drajat
nyeri, functio lesa, dan penyebaran nyeri.
Sebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan
gerak otak. Justru manifestasi objektif inilah yang merupakan bukti rill adanya suatu kelainan
atau penyakit. Telah dikemukakan bahwa: sindrom lower motor neuron mempunyai gejala:
lumpuh, atoni, atrofi dan arefleksi. Sindrom lower motor neuron didapatkan pada kerusakan
di neuron motorik, neuraksis neuron motorik (misalnya saraf spinal, pleksus, saraf perifer),
alat penghubung neuraksis dan otot (myoneural junction) dan otot. Sindrom upper motor
neuron, yang dijumpai pada kerusakan sistem piramidal, mempunyai gejala : lumpuh,
hipertoni, hiper refleksi dan klonus, serta refleks patologis.8
Rentang gerak (ROM) lumbal normal adalah ekstensi 15o, fleksi 40o, dan rotasi lateral 40o.
Penilaian dilakukan terhadap kekuatan otot, proprioseptif dan sensasi raba tekan pada setiap
dermatom, refleks, tanda babinski dan klonus.
Pemeriksaan Neurologi pada NPB
Pemeriksaan defisit neurologi membutuhkan riwayat adanya kelemahan otot, gangguan
keseimbangan, parastesi, kebas, nyeri radiculer, dan gangguan miksi atau defekasi.
Pemeriksaan neurologi meliputi kekuatan otot, evaluasi, sensasi senbilitas dan refleks, dan
analisa gait.5
Tabel 2. Pemeriksaan neurologi yang berhubungan dengan kompresi radiks
Nerve root Weakness Altered sensation Altered reflexes
L2 Iliopsoas Anterior thigh, groin None
L3 Quadriceps Anterior and lateral Patellar
thigh
L4 Quadriceps, ankle dorsiflexion Medial ankle and Patellar
(hell-walking) foot
L5 Great-toe dorsiflexion Dorsum of foot None
S1 Ankle plantar flexion (toe- Lateral plantar foot Achilles
walking)

Radikulopati
Melakukan deteksi dan lokasi penyebab radikulopati. Pada herniasi discus L3-L4 terdapat
nyeri dan parastesi dengan kebas dan hipoagesia pada bagian paha anteromedial dan lutut.
Pada herniasi discus L4-L5 yang biasanya melibatkan radiks L5 akan dijumpai klinis berupa
kebas atau parastesi pada bagian antero lateral tungkai bawah, ibu jari, dan bagian medial
kaki. Sedangkan pada L5-L1 disherniasi discus bisa dijumpai kebas dan hipoagesia pada jari
kelima lateral kaki, tumit, dan bagian postero lateral tungkai dan paha.5

19
Gait
Observasi terhadap cara berjalan pasien perlu dilakukan untuk menilai adanya asimetrikal
atau antalgik. Juga perlu diperhatikan food drop yang menunjukan adanya masalah yang
serius pada L5 radikulopati.5
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah

 Laboratorium : LED, CRP, darah lengkap, urin lengkap

 Radiologis : foto polos, mielo-CT, CT-scan, dan MRI

Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan praoperasi, seringkali digabungkan

dengan CT-Scan. MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis HNP.7

Scitica atau Sindrom Kompresi Radiks Lainnya

Sciatica merupakan istilah umum yang digunakan sebagai tanda adanya manifestasi iritasi
radiks berupa sensasi nyeri yang tajam atau seperti terbakar menjalar ke bagian posterior atau
lateral dari tungkai biasanya hingga ke kaki atau pergelangan kaki dan sering disertai oleh
kebas atau parastesi. Nyeri terkadang diperberat oleh batuk, bersin atau manuver valsava.
Sciatica paling sering dijumpai pada herniasi discus lumbal, sindrom cauda equina, dan
stenosis spinal.5

Herniasi Diskus

Pada pasien dengan nyeri pinggang dan tungkai, maka riwayat yang tipikal untuk sciatica
(nyeri pinggang dan tungkai pada distribusi radiks lumbal) memiliki sensitifitas yang tinggi
tapi spesifisitasnya rendah untuk kasus herniasi diskus. Lebih dari 90% kasus herniasi discus
symptomatis terjadi pada level L4/5 dan L5/1. Pemeriksaan yang detail terhadap straight leg
raise test (SLR) dan pemeriksaan neurologi berupa refleks dan kekuatan otot serta distribusi
gejala sensoris harus dilakukan untuk menilai adanya disfungsi radiks saraf dan
keparahannya.5

SLR positif (nyeri pada posisi elevasi tungkai 30-70 derajat) memiliki sensitifitas
yang relatif tinggi tapi spesifisitasnya hanya 26% (CI 16% -38%) untuk diagnosis disherniasi
discus. Sebaliknya, crosses SLR lebih spesifik tapi sensitifitasnya hanya 29% (CI 24%-34%).
Hancock et al melakukan penelitian tentang akurasi diagnostik berbagai pemeriksaan untuk
mengidentifikasi nyeri pinggang yang bersumber dari kelainan discus, seperti hasil MRI,
fenomena sentralisasi, respon terhadap uji vibrasi, hasil USG, foto polos, pain drawings dan
hasil pemeriksaan fisik serta anamnesis. Dilaporkan bahwa fenomena sentralisasi merupakan
satu-satunya gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan bahwa yang menjadi sumber
nyeri adalah discus sedangkan tidak dijumpainya degenerasi discus pada MRI menjadi satu-
satunya pemeriksaan yang menurunkan kemungkinan tersebut.5

Stenosis Spinal

20
Lebih dari 20% orang berumur > 60 tahun memiliki gambaran radiologi berupa stenosis
canalis lumbalis, meskipun tanpa gejala nyeri pinggang. Karena itu, diagnosis stenosis
spinalis sebagai penyebab NPB harus didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Riwayat klasik dari spinal stenosis adalah neurogenic claudication, berupa nyeri yang pada
tungkai setelah berjalan atau berdiri lama yang berkurang bila duduk. Bisa dijumpai keluhan
defisit neurologi yang bersifat sesaat. Fleksi lumbal akan memperlebar area canalis spinalis
sedangkan ekstensi akan mempersempitnya sehingga, keluhan nyeri pada spinal stenosis akan
berkurang pada saat membungkuk kedepan. Nyeri biasanya dirasakan pada bagian pinggang,
bokong, atau paha yang dicetuskan oleh posisi ekstensi yang lama.5

Pada pemeriksaan neurologi, sekitar 50% pasien dengan stenosis spinalis memiliki gangguan
sensibilitas getar, sensitifitas suhu, atau kekuatan otot. Radiks saraf yang paling sering terlibat
adalah L5 diikuli oleh S1 dan L4. Sebagian pasien mengalami gangguan keseimbangan
(wide-based gait or Romberg sign), terutama pada pasien-pasien kronik (pseudocerebral
presentation).5

Patomekanisme Nyeri Punggung Bawah

NPB Mekanik

NPB mekanik merupakan keluhan yang disebabkan proses mekanik atau yang melibatkan
struktur-struktur anatomi punggung bawah, antara lain: strain (peregangan) daerah lumbal,
herniasi atau prolaps diskus intervertebralis (herniated nucleus pulposus = HNP), spondilosis,
stenosis kanalis spinal, dan fraktur. Ciri khas dari NPB mekanik ini berupa nyeri yang muncul
saat melakukan gerakan atau aktifitas yang melibatkan punggung bawah, dan nyeri akan
berkurang saat istirahat atau tidak ,melakukan gerakan punggung bawah.5

a. Herniasi atau Prolapsus Diskus Intervertebralis (HNP= Herniated Nucleus Pulposus).

Topis tersering pada penderita HNP adalah segmen di Lumbal ke-4 dan 5, dengan keluhan
yang dirasakan berupa : nyeri radikuler di daerah punggung bawah, bagian lateral paha dan
tungkai atas, serta bisa dijumpai kelemahan saat dorsofleksi pada daerah kaki dan tumit.
Kompresi pada radiks Sakral 1 akibat HNP L5-S1 ditandai dengan keluhan nyeri radikuler di
posterior paha, lateral beitis dan kaki, serta bisa terdapat kelemahan gerakan eversi dan fleksi
kaki.5

b. Stenosis Kanalis Spinal

Kompresi medulla spinalis terdapat pada penderita stenosis kanalis spinal, yang secara klinis
ditunjukan dengan : nyeri punggung yang terasaa saat berjalan dan hiperekstensi punggung,
nyeri lebih terasa saat berjalan menanjak dibandingkan menurun, terkadang dijumpai
pseudoklaudikasio atau nyeri tungkai bilateral saat berdiri lama maupun berjalan.

c. Spondilolistesis

Pada beberapa keadaan dijumpai struktur bertebra (khusnya daerah lumbal) mengalami
perubahan posisi, dimana ada 1 atau lebih segmen vertebra yang berada lebih maju dari yang

21
lain. Keadaan ini disebut dengan spondilolistesis dan menyebabkan defek pars
interartikularis. Keluhan NPB dirasakan memberat saat aktifitas dan ekstensi vertebra, serta
berkurang dalam posisi fleksi.

d. Fraktur

Kejadian fraktur kompresi sering dijumpai pada penderita lansia lebih 70 tahun, dengan
riwayat osteoporosis sebelumnya. Penggunaan preparat kortikosteroid jangka lama juga
merupakan faktor resiko terjadinya fraktur. Biasanya tidak ada riwayat trauma mekanik
sebelumnya.5

NBP Non Mekanik

Penyebab NPB non mekanik antara lain : keganasan, infeksi, dan arthritis; dimana penderita
mengeluhkan nyeri yang terasa bertambah saat istirahat atau tidak sedang melakukan
aktifitas, dan berkurang saat melakukan aktifitas.

a. Ankylosing Spondylitis

Merupakan suatu keadaan yang merupakan akibat dari proses srtropati inflamatorik, dapat
mengenai vertebra dan pelvis. Keluhan penderita berupa : kekakuan yang muncul pagi hari
namun membaik saat aktifitas, onset bisa dimulai pada usia kurang dari 40 tahum, lingkup
gerak sendi lumbal dan artikulasi sakroiliaka terbatas. Untuk menilai dilakukan tes Schober.5

b. Keganasan

Keganasan yang menyebabkan keluhan NPB berkisar 1% dari kasus-kasus NPB yang ada.
Fokus primer berasal dari : paru, mamae, prostat, atau bisa pula dilatarbelakangi oleh
myeloma multipel.pada kecurigaan kasus keganasan, perlu ditanyakan riwayat dirinya dan
keluarga. Nyeri yang ada bertambah berat terutama saat malam hari.5

c. Infeksi

NPB sering juga dijumpai pada kasus-kasus dengan latar belakang infeksi, seperti:
osteomielitis, septic discitis, abses paraspinal atau epidural, termasuk akibat infeksi jamur
atau tuberkulosa. Sama dengan kasus infeksi lainnya, penderita memiliki riwayat keluhan
febris dan nyeri tajam fokal di daerah lumbal.5

Trauma Medula Spinalis

Trauma medula spinalis (spinal cord injury) : adalah trauma langsung atau tidak
langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan.Trauma pada tulang
belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan
neurologis yang dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian. Mekanisme
terjadinya dikarenakan fraktur vertebra/dislokasi, luka penetrasi/tembus, perdarahan
epidural/subdural, trauma tidak langsung, trauma intramedular/kontusio. Tujuan pengobatan
pada trauma medula spinalis adalah :9

22
  Menjaga sel yang masuh hidup agar terhindar dari kerusakan lannjut

 Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder

 Mengganti sel saraf yang rusak

 Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya.

 Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis.

 Stabilisasi vertebra

 Neurorestorasi dan neurohebilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh.

Prognosis tergantung pada lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk), luas lesi
(komplit.inkomplit), tindakan dini (prehospital dan hospital), trauma multipel, faktor penyulit
(komorbiditas).

Impairment scale dari American spinal injury association/ international medical society
paraplegia (IMSOP). Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis yang
ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma.9

a. Berdasarkan impairment scale.9

Tabel 3. Impairment scale.

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral
S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal

b. Berdasarkan tipe dan lokasi trauma :9

Complete spinal cord injury (Grade A)

 Unilevel

 Multilevel

Incomplete spinal cord injury (Grade B,C,D)

 Cervico medullary syndrome

 Central cord syndrome

23
  Anterior cord syndrome

 Posterior cord syndrome

 Brown sequard syndrome

 Conus medullary syndrome

Compete cauda equina injury (Grade A)

Incomplete cauda equina injury (Grade B,C,dan D)

Sindrom Medula Spinalis

Tabel 4.Jenis-jenis Sindroma Medula Spinalis9

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis
Hemicord (Brown Trauma tembus,  Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan
Sequard syndrome) kompresi ekstrinsik LMN setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.
 Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)
kontralateral
 Gangguan proprioseptif (raba dan tekan)
ipsilateral
Sindroma Spinalis Cedera yang  Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi
Anterior menyebabkan HNP  Dapat disertai disosiasi sensibilitas
pada T4-6  Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal
 Disfungsi sfingter
Sindroma Spinalis Hematomielia,  Paresis lengan > tungkai
Sentral Servical traua spinal (fleksi-  Gangguan sensorik bervariasi
ekstensi) (disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan
 Disosiasi sensibilitas
 Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Sindroma Spinalis Trauma, infark  Paresis ringan
Posterior arteri spinalis  Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)
posterior pada punggung, leher, dan bokong
 Gangguan proprioseprif bilateral
Sindroma konus Trauma lower  Gangguan motoric ringan, simetris, tidak ada
medularis sacral cord atrofi
 Gangguan sensorik saddle anesthesia, muncul
lebih awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas
 Nyeri jarang, relative ringan, simetris,
bilateral pada daerah perineum dan paha
 Reflex Achilles (-), reflex patella (+)
 Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat
 Reflex bulbocavernosus dan anal (-)
 Gangguan ereksi dan ejakulasi

Sindroma Cauda Cedera akar saraf  Gangguan motoric sedang sampai berat,

24
Equina lumbosacral asimetris, dan atrofi (+)
 Gangguan sensibilitas saddle anesthesia,
asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi
sensibilitas (-)
 Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radicular,
asimetris
 Gangguan reflex bervariasi
 Gangguan sfingter timbul lambat, jarang
berat, reflex jarang terganggu, disfungsi
seksual jarang

Penatalaksanaan Umum Pada Nyeri Neuropatik

Terapi farmakologis
Terapi Analgetik
1. Non Opioid
Obat-obat golongan non-opioid digunakan sebagai kombinasi dengan analgesik adjuvant
pada kasus nyeri campuran nosiseptik dan neuropatik.10
 Asetaminofen
 Tramadol
 Anti inflamasi non steroid
o Non selektif COX inhibitor : asam asetil salisilat, ibuprofen, diklofenak, asam
mefenamat, piroksikam, naproksen, ketoprofen, ketorolak, indometasin,
tenoksikam, meloksikam, etodolak, deksketoprofen.
o Selektif COX inhibitor : celecoxib, etoricoxib
2. Opioid
Opioid dapat dipilih di antaranya : kodein, morfin, fentanil, oksikodon, hidromorfon,
metadon, levorfanol.10
3. simpatolitik : fentolamin, klonidin, prazosin, fenoksibenzamin
4. Benzodiasepin : klonasepam
5. Kortikosteroid : deksamethason, metilprednisolon, prednison, hidrokortison
6. Spasmolitik atau muscle relaxant : baklofen, eperison HCl, tizadinin, karisoprodol,
kloroksazon.
7. Neuroleptik : pimozide
8. Antagonis NMDA : ketamin, dekstrometorfan, kalsitonin
9. Symphatetically maintain pain : reserpin

25
10. Obat anti ektopik : Metilkobalamin
11. Obat topikal : kapsaisin topikal, lidokain gel, euthectic mixture of local anaesthetic.g

Terapi Analgetik Adjuvan.

1. Antikonvulsan : pregabalin, gabapentin, karbamasepin, okskarbasepin, fenintoin, asam
valproat, lamotrigin
2. Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin, doksepin, nortriptilin
3. Antidepresan bbaru :
 SNRI : duloxetin, venlafaxin
 SSRI : maproptilin, paroksetin, fluoksetin, sertralin, trazodon
4. Anestesi lokal : lidokain.10
Pemilihan obat tersebut tergantung pada sifat, penyebab, dan mekanisme nyeri
neuropatik. Sebagai penuntun dasar adalah :
 Nyeri neuropatik non malignan : semua golongan obat dapat di gunakan
 Nyeri neuropatik malignan :
o
Analgetik adjuvan
o
Analgetik opioid
o
Analgetik non opioid.10

Tabel 5. Rekomendasi terapi NPB3

NPB akut NPB Subakut/Kronis

(>4 minggu)
(< 4 minggu)
Self care:
 Saran untuk tetap aktif + +
 Aplikasi panas superfisial + +
Terapi Farmakologis
 Asetaminofen + +
 OAINS + +

 Relaksan otot + +

 Antidepresan + +

 Benzodiazepin + +

26
  Tramadol dan opioid + +
Terapi non Farmakologis
 Manipulasi spinal + +
 Latihan +

 Pijat +

 Akupuntur +

 Yoga +
+
 Cognitive behavioral therapy
+
 Relaksasi progresif
+
 Rehabilitasi multidisiplin intensif

27
 BAB 3
PEMBAHASAN

Telah diperiksa perempuan, 55 tahun datang ke Poli dengan keluhan merasa baal di
kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasa terutama pada kaki kanan. Pasien
mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Pasien juga mengeluhkan
nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa
nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang.
Pasien juga merasa kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Keluhan BAB
dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga
sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma.
Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan
alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi, dan DM disangkal.
Riwayat penyakit keluarga hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)

Pada pasien ini didapatkan adanya keluhan rasa baal pada tungkai yang asimetris dan
didapati pada pemeriksaan yaitu penurunan kekuatan pada tungkai kanan, dan didapatkan
penurunan refleks patela kanan dan arefleksi pada achiles kanan hal ini sesuai dengan
syindroma cauda equina yaitu di dapati gangguan motorik sedang sampai berat, asimetris,
adanya atrofi, gangguan saddle anasthesia yang dapat timbul lebih lambat, dan tidak ada
disosiasi sensibilitas. Nyeri sifatnya menonjol hebat, timbul dini dan radikular, timbul
gangguan reflek yang bervariasi, dan gangguan sfingter umumnya tibul lambat dan jarang
terjadi gangguan disfungsi seksual. Sehingga diagnosis topic dapat di tegakan berdasarkan
gejala dan tanda yang khas, meskipun belum ada hasil foto lumbosacral ataupun MRI.
Berdasarkan letak nyeri dan kegiatan sehari-hari pasien diagnosis patologik dan etiologik
dapat di tegakan, yaitu dengan tidak adanya reflek pada achiles menggambarkan adanya
kerusakan aliran listrik saraf yang berasal dari S1-S2 hal ini dapat terjadi karena trauma
degeneratif yang dialami pasien sehingga mengalami HNP

Dengan kondisi pasien sekarang untuk mengurangi gejala kesemutan dan nyeri dapat
diberikan obat Pregabalin 50 mg 1x1 dan racikan paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/
amitriptilin 5m. Penting untuk menjelaskan kepada pasien prognosis penyakitnya secara ad
vitam adalah bonam dimana penyakit yang diderita tidak mengancam jiwa. Untuk prognosis
ad fungsionam, dapat digunakan impairment scale dari American Spinal Injury
Association/International Medical Society of Pareplegia (IMSOP). Klasifikasi tingkat dan
keparahan trauma medula spinalis pada pasien ini adalah grade D yaitu inkomplit dengan
fungsi motorik terganggu di bawah level dan otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3.
Prognosis ad sanationam pasien ini adalah dubia ad bonam karena berdasarkan keadaan

28
pasien, faktor penyulit dan ada tidaknya yellow flags yang dapat meningkatkan resiko kondisi
nyeri pasien menjadi kronis.

Daftar Pustaka
1. UMN dan LMN. Diunduh dari: www.academia.edu/8017298/neurologi, 18 September
2015
2. Juwono T. Pemeriksaan Klinik neurologik dalam praktek. Cetakan ke 4
Jakarta:EGC;1996.h.42-3
3. Suharjanti I, RI Wardah, Sani AF. Clinical practice in neurologi 2014. Surabaya:
Airlangga university press;2014.h.207-15
4. Maulani RF. Neuro anatomi klinik. Edisi 2. Jakarta:EGC; 1996.h.175-7
5. Trianggoro B. Nyeri punggung bawah. Semarang:Badan Penerbit Universitas
Depenegoro Semarang; 2013.h.17-39
6. Suryamiharja A, Meliala L. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low back
pain) dalam penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Ed 2. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2007.h.44-54.
7. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Diagnosis dan tatalaksana penyakit
saraf. Jakarta:EGC;2009.h.126-9
8. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta:Penerbit
FK UI; 2013
9. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus nasional penanganan
trauma kapitis dan trauma spinal.Jakarta.h.19-22
10. Suryamiharja A, Purwata TE, Suharjanti I, Yudiyanta. Konsensus nasional 1
diagnostik dan penatalaksanaan nyeri neuropatik. Jakarta:2011.h.15-17

29