LAPORAN KASUS

STROKE INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Saraf

Pembimbing :

dr. Hendry Gunawan, Sp.S

Disusun Oleh :

Noviarti Eka Putri 119810040

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON

2021

1
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Ny. W
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sukadana, Kab.Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
B. Anamesis
Keluhan Utama :
Lemah pada anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan lemah pada anggota
gerak sebelah kiri. Kelemahan dirasakan pasien sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien bangun tidur. Awalnya
pasien merasakan lengan dan tungkai kiri terasa berat saat digerakkan, namun
pasien masih bisa berjalan dengan dituntun dan berpegangan pada orang lain.
Keluhan disertai dengan nyeri kepala hebat, mual muntah, tengkuk terasa
pegal dan keluhan mulut mencong ke sebelah kiri. lengan dan kaki kiri pasien
sulit diangkat dan hanya bisa digerakan dengan cara digeserkan.
Pasien menyangkal adanya kejang, penurunan kesadaran atau pingsan,
sulit menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing berputar
disangkal, baal pada tangan dan kaki disangkal, telinga berdenging disangkal.
Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi sejak 3
tahun yang lalu, dan pasien mengatakan tidak rutin kontrol untuk penyakit
tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 3 tahun yang lalu, tidak terkontrol
 Riwayat kolesterol tidak diketahui sebelumnya
 Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu, tidak terkontrol
 Riwayat penyakit jantung disangkal

2
 Riwayat Keluarga :
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
- Riwayat merokok (-)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Status Generalis :
 Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit reguler
 Suhu : 36,5 C
 Pernafasan : 22 x/menit
3. Status Internus
Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS
II, batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas
kiri: linea axilaris anterior sinistra ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-)

3
4. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6)
a. Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (-)
 Kernig Sign (-)
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I
Daya penghidu Tidak dilakukan
(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan Baik Baik
Lapang pandang Baik Baik
(N. Optikus)
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
Gerakan bola Normal Normal
(N.Okulomotorius)
mata
Nervus IV
Ukuran pupil 3mm 3mm
(N. troclearis) Bentuk pupil bulat Bulat
Nervus VI Refleks cahaya (+) (+)
Gerakan mata ke (+) (+)
(N. Abducens)
lateral

Nervus. V Mengigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal
(N. Trigeminus)
Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)
Nervus VII Kedipan mata (+) (+)
Lipatan
(N. Facialis) simetris
Nasolabial
Sudut mulut Asimetris, sudut mulut
tertarik ke kiri
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menaikan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara (+) (+)

4
 (N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Sulit dinilai
Uvula Letak ditengah
(N.
Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan
Glosopharingeus)
lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
Menelan Normal
(N. Vagus)
Nervus XI Memalingkan Normal Normal
(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N. XII Sikap lidah Devasi ke kiri
Tremor lidah Tidak ada
(N. Hypoglosus)

c. Pemeriksaan Motorik
Kekuatan

5 4
5 4
Atrofi otot (-/-)
Tonus otot (Normotonus)

d. Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial
N N
N N

e. Refleks Fisiologis
 Bisep (N / N)
 Trisep (N / N)
 Brachioradialis (N / N)
 Patella (N / N)

5
  Achilles (N / N)
f. Refleks Patologis
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)
 Babinski (-/-)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
 Gordon (-/-)
 Schaeffer (-/-)
 Gonda (-/-)
D. Resume
Pasien laki-laki usia 62 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan
hemiparese sinistra sejak 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
dirasa tiba-tiba setelah pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan tidak bisa
mengerakan tangan dan kaki sebelah kiri. Keluhan disertai nyeri kepala, mual
muntah, tengkuk terasa dan mulut mencong ke kiri. Pasien memiliki riwayat
kencing manis dan darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda-tanda vital
didapatkan tekanan darah 160/80 mmHg. Pada pemeriksaan neurologis didapat
motorik tangan (5/4) dan kaki (5/4), pada pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan
hiperrefleks pada lengan dan kaki kanan.

E. Diagnosis Banding
 Stroke infark dengan faktor resiko hipertensi
 Stroke infark dengan faktor resiko usia
 Stroke infark dengan faktor resiko diabetes mellitus
F. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 9,2 gr%
Hematokrit 26 %
Trombosit 215 mm3
Eritrosit 3,50 mm3

6
 Leukosit 7,8 / mm3
Kimia Klinik
GDS 216 mg/dl
Kolesterol 204 mg/dl
Trigliserida 111 mg/dl
HDL 49,0
LDL 112,9
 CT-Scan
 EKG
Normal EKG
G. Diagnosis Kerja
Stroke infark
Hipertensi grade II
H. Penatalaksanaan
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Clopidogrel 1x75 mg
- Citicolin 500 mg/12 jam/iv
- Fisioterapi
I. Prognosis
Quo ad vitam : Ad dubia Bonam
Quo ad fungsionam : Ad dubia Malam
Quo ad sanationam : Ad dubia Malam