REFERAT

Stroke Hemiparese Alternans

Dokter Pembimbing
Dr. Nadia Husein, Sp. S

Disusun Oleh:
Sani Euodia Laelaem
11-2016-264

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PERIODE 18 September 2017 21 Oktober 2017
RSUD Tarakan
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama : Sani Euodia Laelaem Tanda Tangan
NIM : 11.2016.264
................................
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Nadia Husein, SpS
..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn A
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl Pahlawan No 9, RT 005
No RM : 0124599

Pasien datang ke RS :
Bisa jalan, dibawa oleh istrinya
SUBJEKTIF
Anamnesis :
1. Keluhan Utama :
Lumpuh wajah sebelah kanan dan hemiparese kiri sejak 3 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa menutup mata sebelah kanan dan mulut mencong
sejak 3 hari SMRS. Pasien juga merasa tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemas dan suah
diangkat. Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran. Pusing berputar, sakit kepala, mual dan
muntah disangkal.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi. Pasien tidak merasakan adanya baal. Pasien tidak
memiliki riwayat stroke sebelumnya. BAB dan BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, stroke, penyakit jantung.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi:

Status ekonomi pasien baik.

OBJEKTIF
1. Status Presens
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4c
Pernapasan : 22 x/menit
Kepala : Normocephal, simetris
 Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), NTE (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Alat kelamin : Tidak diperiksa

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Sesuai usia
Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku : Wajar, pasien sadar
Ingatan : Amnesia
Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologikus
Kepala
1. Bentuk : Normocephali
2. Nyeri tekan : tidak ada
3. Simetris : kanan sama dengan kiri
4. Pulsasi : Ada

Leher
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : normal
3. Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan

Urat Syaraf Kepala

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Celah mata Ptosis (-) Ptosis (-)
Pergerakan bola mata Baik Baik
Strabismus - -
Nistagmus - -
Lagoftalmus + -
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex terhadap sinar (+) (+)
Reflex konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex konsensual Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata (+) (+)
( kebawah-dalam )
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Normal Normal
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi - +
Menutup mata - (tidak bisa + (bisa menahan)
ditutup)
Memperlihatkan gigi Tidak Simetris Simetris
Menggembungkan pipi Simetris Simetris
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan
NVIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Simetris Simetris
Bicara (+) (+)
Menelan Normal Normal
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
 Artikulasi Pelo Pelo

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Abdominaltorakal
Duduk : Pada saat diperiksa pasien dapat
Duduk dan berdiri sendiri
Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
Pergerakan Kolumna Vertebralis : Baik
b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas Normal Normal
Refleks kulit perut bawah Normal Normal
Refleks kulit perut tengah Normal Normal
Refleks kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Baik Kurang baik
Kekuatan 5555 3333
 Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tiak dilakukan

(c) Refleks
Kanan Kiri
Biceps ++ -
Triceps ++ -
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman-Trommer - -

3. Anggota gerak bawah

(a) motorik
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5555 3333
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
 Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(c) Refleks
Kanan Kiri
Patella + -
Achilles + -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -

Tes pergerakan ekstremitas bawah

Kanan Kiri
Laseque >700 <700
Kerniq >1350 <1350
Patrick - +
Kontrapatrick - +

RINGKASAN
Subjektif
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa menutup mata sebelah kanan dan mulut mencong
sejak 3 hari SMRS. Pasien juga merasa tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemas dan susah
diangkat. Pasien memiliki riwayat darah tinggi.

Objektif
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD= 160/90 mmHg, Terdapat lagoftalmus dextra, mulut
mencong, lemah pada kedua ekstermitas kiri. Pada refleks fisiologis didapatkan KPR +/-, APR +/-
Pemeriksaan Penunjang : CT-scan kepala, MRI kepala

DIAGNOSIS

WD/= Hemiparese Alternans

DD/= Stroke Iskemik

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
Tirah baring pada dasar rata
Pro Fisioterapi
Latihan Fisik : olahraga berenang

Medikamentosa:
Analgetik : (paracetamol 300 mg/ tramadol 25 mg / myobat 1 tablet ) 2x1
Gabapentin 300 mg p.o 2x1 So-o-1

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad santionam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker, serta
merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Menurut American Heart Association
(AHA), angka kematian penderita stroke di Amerika setiap tahunnya adalah 50 100 dari 100.000
orang penderita.1,2

Di negara-negara ASEAN penyakit stroke juga merupakan masalah kesehatan utama yang
menyebabkan kematian. Dari data South East Asian Medical Information Centre (SEAMIC)
diketahui bahwa angka kematian stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara
berurutan oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand. Dari seluruh penderita stroke
di Indonesia, stroke ischemic merupakan jenis yang paling banyak diderita yaitu sebesar 52,9%,
diikuti secara berurutan oleh perdarahan intraserebral, emboli dan perdarahan subaraknoid dengan
angka kejadian masing-masingnya sebesar 38,5%, 7,2%, dan 1,4%.2

Stroke, merupakan suatu sindrom yang diakibatkan oleh adanya gangguan aliran darah
pada salah satu bagian otak yang menimbulkan gangguan fungsional otak berupa defisit neurologik
atau kelumpuhan saraf.3

Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang seringkali diawali
oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah arteri. Dari seluruh kejadian stroke,
duapertiganya adalah ischemic dan sepertiganya adalah hemorrhagic. Disebut stroke ischemic
karena adanya sumbatan pembuluh darah oleh thromboembolic yang mengakibatkan daerah di
bawah sumbatan tersebut mengalami ischemic. Hal ini sangat berbeda dengan stroke hemorrhagic
yang terjadi akibat adanya mycroaneurisme yang pecah.4,5

Stroke Hemiparese Alternans

Karena lesi vaskular regional di otak akan menyebabkan terjadinya hemiparalisis atau
hemiparesis yang kontralateral terhadap sisi lesi. Jika lesivaskular berada di daerah batang otak
sesisi, maka akan menyebabkan hemiparesis atau hemihipestesia alternans yang mana berarti pada
tingkat lesi hemiparesis atau hemihipestesia bersifat ipsilateral sedangkan pada bagian distal dari
lesi hemeiparesis atau hemihipestesi bersifat kontralateral. Kerusakan unilateral pada
kortikobulbar atau kortikospinal di tingkat batang otak menimbulkan sindrom hemiplegia
alternans. Sindrom tersebut terdiri atas kelumpuhan UMN yang melanda otot-otot belahan tubuh
kontralateral yang berada di bawah tingkat lesi, sedangkan setingkat lesinya terdapat kelumpuhan
LMN yang melanda otot-otot yang disarafi oleh saraf kranial yang terlibat dalam lesi. Tergantung
pada lokasi lesi paralitiknya, dapatlah dijumpai sindrom hemiplegia alternans di mesensefalon,
pons, dan medulla oblongata.6,7

1. Sindrom Hemiplegia Alternans Alternans di Mesensefalon6,7

Gambaran penyakit tersebut di atas dijumpai bilamana hemilesi dibatang otak menduduki
pedunkulus serebri di tingkat mesensefalon.Nervus okulomotorius (N.III) yang hendak
meninggalkan mesensefalonmelalui permukaan ventral melintasi daerah yang terkena lesi
sehinggaikut terganggu fungsinya. Hemiplegiaa alternans dimana nervusokulomotorius ipsilateral
ikut terlibat dikenal sebagai hemiplegiaaalternans n. okulomotorius atau sindrom dari weber.

Adapun manifestasi kelumpuhan n.III itu ialah (a) paralisis m.rectusinternus (medialis),
m.rectus superior, m.rectus inferior, m.obliqusinferior, dan m.levator palpebrae superior sehingga
terdapat strabismusdivergen, diplopia jika melihat ke seluruh jurusan dan ptosis. (b)
paralisism.sfingter pupilae, sehingga terdapat pupil yang melebar (midriasis).

Jika salah satu cabang dari rami perforantes paramedialis a. basilarisyang tersumbat, maka
infark akan ditemukan di daerah yang mencakupdua pertiga bagian pedunkulus serebri dan nucleus
ruber. Oleh karena itu,maka hemiparesis alternans yang ringan sekali tidak saja disertai olehparesis
ringan n.III, akan tetapi dilengkapi juga dengan adanya gerakaninvolunter pada lengan dan tungkai
yang paretic ringan (di sisikontralateral). Sindrom ini disebut dengan sindrom benedikt.
 2. Sindrom Hemiplegia Alternans, Alternans di Pons6,7

Sebagaimana sudah disinggung di atas, sindrom hemiplegiaa dipons disebabkan oleh lesi
vascular unilateral. Selaras dengan polapercabangan arteri-arteri maka lesi vaskuler di pons dapaat
divagi didalam:(1) Lesi paramedian akibat penyumbatan salah satu cabang darirami perforantes
medialis arteri basilaris (2) Lesi lateral yang sesuaidengan kawasan perdarahan cabang
sirkumferens yang pendek. (3) Lesidi tegmenum bagian rostral pons akibat penyumbatan arteri
serebeli superior. (4) lesi di tegmentum bagian kaudal pons yang sesuai dengankawasan perdarahan
cabang sirkumferens yang panjang.Hemiplegiaa alternans akibat lesi di pons adalah
selamanyakelumpuhan UMN yang melibatkan belahan tubuh sisi kontralateral, yangberada di
bawah tingkat lesi yang berkombinasi dengan kelumpuhanLMN pada otot-otot yang disarafi oleh
nervus abdusens (n.VI) ataunervus fasialis (n.VII).Jenis-jenis hemiplegia alternans di pons berbeda karena
adanyaselisih derajat kelumpuhanUMN yang melanda lengan dan tungkaiberikut dengan
gejala pelengkapnya yang terdiri dari kelumpuhan (LMN)pada otot-otot yang disarafi oleh n. VI
(abdusens) dan n.VII (fasialis) dangejala-gejala okuler.

Penyumbatan parsial dari terhadap salah satu cabang dari ramiperforantes medialis a.
basilaris sering disusul oleh terjadinya lesi-lesiparamedian. Jika lesi paramedian itu bersifat
unilateral dan luas, maka jaras kortikobulbar/kortikospinal berikut dengan inti-inti pes pontis
sertaserabut-serabut pontoserebelar akan terusak. Tegmentum pontis tidak terlibat dalam lesi
tersebut. Manifestasi lesi semacam itu ialahhemiplegiaa kontralateral, yang pada lengan lebih berat
daripada tungkai. Jika lesi paramedian itu terjadi secara bilateral, maka kelumpuhan terlukisdiatas
terjadi pada kedua sisi tubuh.
 Jika lesi paramedian terletak pada baagian kaudal pons, maka akarnervus abdusens tentu
terlibat. Maka dari itu pada sisi lesi terdapatkelumpuhan LMN m.rectus lateralis yang
membangkitkan strabismuskonvergen ipsilateral, yang mencakup lengan tungkai sisi
kontralateralberikut dengan otot-otot yang dipersarafi oleh n.VII, n.IX, n.X, n.XI, dann.XII sisi
kontralateral. Gambaran penyakit ini dikenal dengan nama sindrom hemiplegiaa alternans nervus
abdusens. Dapat juga terjadi suatulesi unilateral di pes pontis yang meluas ke samping sehingga
melibatkan juga daerah yang dilintasi n. fasialis. Sindrom hemiplegia alternans padasisi ipsilateral
yang menyebabkan kelumpuhan LMN pada otot-otot yangdipersarafi oleh n. abdusens dan n.
fasialis dikenal sebagai sindrom millard gubler. Jika serabut-serabut kortikobulbar untuk nukleus
n.VI ikut terlibat dalam lesi, mala deviation conjugee mengiringi sindrom millard gubler.
Kelumpuhan gerak bola mata yang konjugat itu dikenal juga sebagai sindrom foville, sehingga
hemiplegia alternans n. abdusenset n. fasialis yang disertai sindrom foville itu disebut sindrom
Foville- Millard-Gubler.

3. Sindrom Hemiplegiaa Alternans, Alternans di Batang Otak6,7

Kawasan-kawasan vaskularisasi di medulla oblongata ternyatasesuai dengan area lesi-lesi

yang mendasari sindrom hemiplegiaaalternans di medulla oblongata. Bagian paramedian medulla
oblongatadiperdarahi oleh cabang a. vertebralis. Bagian lateralnya mendapatvaskularisasi dari
a.serebeli inferior posterior, sedangkan bagiandorsalnya divaskularisasi oleh a. spinalis posterior
dan a. serebeli inferiorposterior. Lesi unilateral yang menghasilkan hemiplegiaa alternans
sudah jelas harus menduduki kawasan pyramid sesisi dan harus dilintasi olehradiks n. hipoglossus.
Maka dari itu, kelumpuhan UMN yang terjadimelanda bagian tubuh kontralateral yang berada di
bawah tingkat leher dan diiringi oleh kelumpuhan LMN pada belahan lidah sisi ipsilateral. Itulah
sindrom hemiplegia alternans nervus hipoglossus atau sindrom medular medial.
 Dejerine telah melukis sindrom tersebut berikut dengankuadriplegia UMN yang disertai
kelumpuhan LMN bilateral pada lidah.Sindrom itu disebabkan oleh lesi median yang bilateral.
Selain itu juga ada sindrom medular lateral, yang lebih dikenal dengan nama sindromWallenberg.
Gejala pokoknya ialah hemihipestesia alternans, yaituhipestesia pada belahan tubuh sisi
kontralateral yang berkombinasidengan hipestesia pada belahan wajah ipsilateral.

Daftar Pustaka

1. Permatasari, Dwita. 2011. Kejadian Hiperkolesterolemia Disertai Hipertensi dan Diabetes

Mellitus pada Penderita Stroke Trombotik Akut. Bulletin Penelitian RSUD Dr Soetomo,
13(3), 112-120.
2. A, Basjiruddin ; darwin Amir (ed.). 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi) edisi
1. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
3. Gustaviani, Reno. 2007. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam (Sudoyo, Aru
W; Bambang Setiyohadi; Idrus Alwi; Marcellus Simadibrata K; Siti Setiadi. ed.). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid 3, edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Imu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1857-1859.
4. Guyton, Arthur C; John E Hall. 2007. Textbook of Medical Physiology edisi 11. Terjemahan;
Dian Ramadhani; Fara Indriyani; Frans Dany; Imam Nuryanto; Srie Sisca Prima Rianti;
Titiek Resmisari; Joko Suryono. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta:
EGC.
5. Hananta, I Putu Yuda; Harry Freitag L.M. 2011. Deteksi Dini dan Pencegahan Hipertensi
dan Stroke. Yogyakarta: Media Pressindo.
6. Gofir, A. (2011). Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press.
7. Warlow, C., Gijn, V., Hankey, G., Sandercock, P., & Bamford, J. (2007). Stroke In : a
practical guide to management. London: Blackwell Science.