ANATOMI MENINGEN OTAK

Secara konvensional, dura mater diuraikan sebagai dua lapisan, lapisan endosteal dan
lapisan meningeal. Lapisan endosteal tidak lebih dari suatu periosteum yang menutupi
permukaan dalam tulang – tulang kranium. Pada foramen magnum lapisan endosteal tidak
berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Pada sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan
ligamentum sutura. Lapisan endosteal paling kuat melekat pada tulang diatas dasar kranium.

Lapisan meningeal merupakan duramater yang sebenarnya. Lapisan meningeal

merupakan membrane fibrosa kuat, padat menutupi otak, dan melalui foramen magnum
berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Lapisan meningeal ini memberikan sarung
tubuler untuk saraf – saraf kranial pada saat melintas melalui lubang – lubang kranium.
Kedalam lapisan meningeal membentuk empat septa, yang membagi rongga kranium menjadi
ruang – ruang yang berhubungan dengan bebas dan merupakan tempat bagian – bagian otak.

Falx serebri merupakan lipatan duramater yang berbentuk sabit, terletak dalam garis
tengah antara dua hemispherium serebri. Ujung anteriornya melekat ke Krista frontalis
interna dan Krista galli. Bagian posterior yang lebar bercampur di garis tengah dengan
permukaan atas tentorium serebelli. Sinus sagitalis superior berjalan dalam tepi bagian atas
yang terfiksasi; sinus sagitalis inferior berjalan pada tepi bagian bawah yang konkaf, dan
sinus rektus berjalan disepanjang perlekatannya dengan tentorium serebelli.

Tentorium serebelli merupakan lipatan duramater berbentuk sabit yang membentuk

atap diatas fossa kranialis posterior, menutupi permukaan atas serebellum dan menokong
lobus occipitalis hemisperium serebri. Berdekatan dengan apex pars petrosus os temporale,
lapisan bagian bawah tentorium membentuk kantong kearah depan dibawah sinus petrosus
superior, membentuk suatu resessus untuk n. trigeminus dan ganglion trigeminal.

Falx serebri dan falx serebelli masing – masing melekat ke permukaan atas dan bawah
tentorium. Sinus rektus berjalan di sepanjang perlekatan ke falx serebri; sinus petrosus
superior, bersama perlekatannya ke os petrosa; dan sinus transverses, disepanjang
perlekatannya ke os occipitalis. Falx serebelli merupakan suatu lipatan duramater berbentuk
sabit, kecil melekat ke krista occipitalis interna, berproyeksi kedepan diantara diantara dua
hemispherium serebelli. Diaphragma Sella merupakan suatu lipatan duramater sirkuler,
membentuk atap untuk sella tursika.

Persarafan Duramater

Persarafan ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga saraf servikalis bagian
atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus. resptor – reseptor nyeri dalam dura
mater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala
dirujuk ke kulit dahi dan muka. Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa
kranialis posterior berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk
kebelakang kepala dan leher.
Pendarahan Duramater

Banyak arteri mensuplai duramater, yaitu; arteri karotis interna, arteri maxillaries,
arteri paringeal asenden, arteri occipitalis dan arteri vertebralis. Dari segi klinis, yang paling
penting adalah arteri meningea media, yang umumnya mengalami kerusakan pada cedera
kepala.

Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaries dalam fossa temporalis,
memasuki rongga kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan
meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal
dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian berjalan ke depan dank e lateral dalam suatu
sulkus pada permukaan atas squamosa bagian os temporale. Cabang anterior (frontal) secara
mendalam berada dalam sulkus atau saluran angulus antero – inferior os parietale,
perjalanannya secara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di bawahnya.
Cabang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior duramater.

Vena –vena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater. Vena meningea
media mengikuti cabang – cabang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus
venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena terletak di lateral arteri.

Sinus Venosus Duramater

Sinus – sinus venosus dalam rongga kranialis terletak diantara lapisan – lapisan
duramater. Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui vena – vena serebralis
dan cairan serebrospinal dari ruang – ruang subarachnoidea melalui villi arachnoidalis. Darah
dalam sinus – sinus duramatr akhirnya mengalir kedalam vena – vena jugularis interna
dileher. Vena emissaria menghubungkan sinus venosus duramater dengan vena – vena
diploika kranium dan vena – vena kulit kepala.

Sinus Sagitalis Superior menduduki batas atas falx serebri yang terfiksasi, mulai di
anterior pada foramen caecum, berjalan ke posterior dalam sulkus di bawah lengkungan
kranium, dan pada protuberantia occipitalis interna berbelok dan berlanjut dengan sinus
transverses. Dalam perjalanannya sinus sagitallis superior menerima vena serebralis superior.
Pada protuberantia occipitalis interna, sinus sagitallis berdilatasi membentuk sinus konfluens.
Dari sini biasanya berlanjut dengan sinus transverses kanan, berhubungan dengan sinus
transverses yang berlawanan dan menerima sinus occipitalis.

Sinus sagitalis inferior menduduki tepi bawah yang bebas dari falx serebri, berjalan
kebelakang dan bersatu dengan vena serebri magna pada tepi bebas tentorium cerebelli
membentuk sinus rektus. Sinus rekrus menempati garis persambungan falx serebri dengan
tentorium serebelli, terbentuk dari persatuan sinus sagitalis inferior dengan vena serebri
magna, berakhir membelok kekiri membentuk sinus transfersus.

Sinus transverses merupakan struktur berpasangan dan mereka mulai pada

protuberantia occipitalis interna. Sinus kanan biasanya berlanjut dengan sinus sagitalis
superior, dan bagian kiri berlanjut dengan sinus rektus. Setiap sinus menempati tepi yang
melekat pada tentorium serebelli, membentuk sulkus pada os occipitalis dan angulus posterior
os parietale. Mereka menerima sinus petrosus superior, vena – vena serebralis inferior, vena –
vena serebellaris dan vena – vena diploika. Mereka berakhir dengan membelok ke bawah
sebagai sinus sigmoideus.

Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus tranversus yang akan
melanjutkan diri ke bulbus superior vena jugularis interna. Sinus occipitalis merupakan suatu
sinus kecil yang menempati tepi falx serebelli yang melekat, ia berhubungan dengan vena –
vena vertebralis dan bermuara kedalam sinus konfluens. Sinus kavernosus terletak dalam
fossa kranialis media pada setiap sisi corpus os sphenoidalis.

Arteri karotis interna, dikelilingi oleh pleksus saraf simpatis, berjalan kedepan melalui
sinus. Nervus abdusen juga melintasi sinus dan dipisahkan dari darah oleh suatu pembungkus
endothelial. Sinus petrosus superior dan inferior merupakan sinus –sinus kecil pada batas –
batas superior dan inferior pars petrosus os temporale pada setiap sisi kranium. Setiap sinus
kavernosus kedalam sinus transverses dan setiap sinus inferior mendrainase sinus cavernosus
kedalam vena jugularis interna.

Arachnoidea Mater

Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak dan
terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. Arachnoidea mater
dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi dengan suatu
lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subarachnoidea, yang terisi dengan
cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel –sel
mesothelial yang gepeng.

Pada daerah – daerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus venosus untuk
membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat cairan
serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan ke piamater oleh
untaian jaringan fibrosa halus yang menyilang ruang subarachnoidea yang berisi cairan.

Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis,

ketiga dan keempat otak. Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki subarachnoid,
kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemispherium serebri dan kebawah
disekeliling medulla spinalis.

Piamater otak

Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel – sel mesothelial
gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun kedalam sulki yang terdalam.
Piamater meluas keluar pada saraf – saraf cranial dan berfusi dengan epineurium. Arteri
serebralis yang memasuki substansi otak membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater
membentuk tela choroidea dari atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan
ependyma untuk membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan
keempat otak.

FISIOLOGI MENINGEN

Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang
konsentrik. Membran yang paling luar tebal, kuat dan fibrosa disebut duramater, membrane
tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai arachnoidea mater, dan membrane paling dalam
halus dan bersifat vaskuler serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla
spinalis serta dikenal sebagai piamater.

Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai periosteum

tulang – tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan meningeal yang berfungsi
untuk melindungi jaringan saraf dibawahnya serta saraf – saraf cranial dengan membentuk
sarung yang menutupi setiap saraf kranial. Sinus venosus terletak dalam duramater yang
mengalirkan darah venosa dari otak dan meningen ke vena jugularis interna dileher.

Pemisah duramater berbentuk sabit yang disebut falx serebri, yang terletak vertical
antara hemispherium serebri dan lembaran horizontal, yaitu tentorium serebelli, yang
berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang berfungsi untuk membatasi
gerakan berlebihan otak dalam kranium.

Arachnoidea mater merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan
membentuk penutup yang longgar bagi otak. Arachnoidea mater menjembatani sulkus –
sulkus dan masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. Ruang antara
arachnoidea dengan pia mater diketahui sebagai ruang subarachnoidea dan terisi dengan
cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal merupakan bahan pengapung otak serta
melindungi jaringan saraf dari benturan mekanis yang mengenai kepala.

Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang menyokong otak dengan erat.
Suatu sarung pia mater menyertai cabang – cabang arteri arteri serebralis pada saat mereka
memasuki substansia otak. Secara klinis, duramater disebut pachymeninx dan arachnoidea
serta pia mater disebut sebagai leptomeninges.
EDH (Epidural Hematom)

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.
Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea
media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.
Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum
dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang
terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter
lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya
tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis
di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf
cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan
ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah
ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat
cepat, dan tanda babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah
yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut
peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda
vital dan fungsi pernafasan.

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar
hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita
pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan
merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun.
Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di
sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada
Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat
atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien
langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan :

 Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )

 Sinus duramatis
 Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena
diploica
 Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena
progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung
mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu
setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama,
apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.(8,10)

Epidural hematoma

Epidural hematom adalah Perdarahan yang terletak antara durameter dan tulang,
biasanya sumber pendarahannya adalah robeknya Arteri meningica media (paling sering),
Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), Vena emmisaria, Sinus venosus duralis.
Pada keadaan yang normal, sebenarnya tidak ada ruang epidural Perdarahan biasanya terjadi
dengan fraktur tengkorak bagian temporal parietal yang mana terjadi laserasi pada arteri atau
vena meningea media. Pada kasus yang jarang, pembuluh darah ini dapat robek tanpa adanya
fraktur. Keadaan ini mengakibatkan terpisahnya perlekatan antara dura dengan kranium dan
menimbulkan ruang epidural. Perdarahan yang berlanjut akan memaksa dura untuk terpisah
lebih lanjut, dan menyebabkan hematoma menjadi massa yang mengisi ruang

Gejala klinis yang khas adalah : Lucid Interval (adanya fase sadar diantara 2 fase
tidak sadar karena bertambahnya volume darah. Gelaja paling menonjol yaitu penurunan
kesadaran secara progresif

Gejala lain yang sering tampak :

 Bingung
 Penglihatan kabur
 Susah bicara
 Nyeri kepala yang hebat
 Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
 Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala
 Mual
 Pusing
 Berkeringat
 Pucat
 Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar

Pemeriksaan penunjang

 Foto polos : sulit untuk menentukan

 CT-Scan
 MRI

Penatalaksanaan

Penatalaksaan epidural hematoma dapat dilakukan segera dengan cara trepanasi

dengan tujuan melakukan evakuasi hematoma dan menghentikan perdarahan
Prognosis

Prognosis tergantung pada :

 Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

 Besarnya
 Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan
otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami
koma sebelum operasi.

SDH (SUBDURAL HEMATOMA )

Subdural hematoma adalah hematom yang terletak diantara lapisan duramater dan
arhacnoid dengan sumber perdarahan dapat berasal dari vena jembatan atau bridging vein
(paling sering), A/V cortical, Sinus venosus duralis

subdural hematoma dibagi 3 :

1. Subdural hematom akut

2. Subdural hematom subakut
3. Subdural hematom kronis

SUBDURAL HEMATOMA AKUT

Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma sampai dengan hari ke
tiga. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan
perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda
vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Secara klinis
subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi
yang paling sering berupa hemiparese/plegi. pada pemeriksaan radiologis (CT Scan)
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit

SUBDURAL HEMATOMA SUBAKUT

Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3 sesudah

trauma Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya
adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status
neurologik yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan
tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-
lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran
hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon
terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.
SUBDURAL HEMATOMA KRONIS

Biasanya terjadi setelah minggu ketiga . SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua.
Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul, saat tersebut gejala
yang terasa Cuma pusing. Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah
menyerap cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur. Karena penimbunan cairan tersebut
kapsul terus membesar dan mudah ruptur, jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi
desak ruang. Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan
>> ruptur lagi >> re-bleeding. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan
penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba.

Terapi : Kraniotomi >> kapsul di pecah, darah dievakuasi

prognosis

Prognosis dari penderita SDH ditentukan dari:

 GCS awal saat operasi

 lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi
 lesi penyerta di jaringan otak
 serta usia penderita

pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin
jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan
memperjelek prognosenya.

ICH (INTRACEREBRAL HEMATOM)

Perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah
yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran
yang kadang-kadang disertai lateralisasi pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya
daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, diameter lebih dari 3 CM,
Perifer, Adanya pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom
disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir
sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural .
 LAPISAN KULIT KEPALA – TENGKORAK - MENINGEN

KULIT KEPALA

Lapian Kulit Kepala jika diurut dari luar ke dalam biasa disingkat dengan SCALP,
yang merupakan singkatan dari :

Skin atau kulit

Connective Tissue atau jaringan penyambung

Aponeurosis atau galea aponeurotika, merupakan jaringan ikat yang berhubungan

langsung dengan tulang tengkorak

Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar, Merupakan tempat yang biasa
terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal) pada trauma/benturan kepala.

Perikranium, merupakan lapisan yang membungkus dan berhubungan langsung

dengan permukaan luar tulang tengkorak.

TULANG TENGKORAK

Terdiri atas Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :

1. Fosa Anterior, yaitu tempat lobus frontalis

2. Fosa Media, yaitu tempat lobus temporalis
3. Fosa Posterior, yaitu tempat batang otak bawah dan serebelum.

MENINGEN

Meningen merupakan selaput yang berada di antara permukaan dalam tulang

tengkorak dan otak. Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak yang dari luar ke dalam
biasa disingkat DAP, terdiri dari 3 lapis:

1. Durameter

Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula
interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid di
bawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak
antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan
pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Bridging
Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter
membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sinus
sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus.
Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior
berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial.
 Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering
mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis
dapat menimbulkan perdarahan epidural.

2. Arachnoid

Merupakan selaput yang tipis dan transparan. Arachnoid berbentuk seperti

jaring laba-laba. Antara arachnoid dan piameter terdapat ruangan berisi cairan yang
berfungsi untuk melindungi otak bila terjadi benturan. Baik arachnoid dan piameter
kadang-kadang disebut sebagai leptomeninges. Lapisan arachnoid mempunyai 2 (dua)
bagian, yaitu suatu lapisan yang berhubungan dengan duramater dan suatu sistem
trabekula yang menghubungkan lapisan tersebut dengan piamater. Ruangan di antara
trabekula membentuk ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal dan sama
sekali dipisahkan dari ruang subdural. Pada beberapa daerah, arachnoid menembus
duramater, dengan membentuk penonjolan yang membentuk trabekula di dalam sinus
venous duramater. Bagian ini dikenal dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi
memindahkan cairan serebrospinal ke darah sinus venous.

3. Piameter

Merupakan membran yang sangat lembut dan tipis. Lapisan ini melekat pada
kortek serebri. Piamater mengandung sedikit serabut kolagen dan membungkus
seluruh permukaan sistem saraf pusat dan vaskula besar yang menembus otak. Cairan
serebro spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid.
Perdarahan di tempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.