LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Saraf

Pembimbing :
dr.Agus Kusnandang, Sp.S

Disusun  Oleh :
Johan Prihadiyan Wamin 121810046

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2021
 LAPORAN KASUS

A. Identitas 
Nama : Tn. D
Umur : 70 tahun 
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Kudumulya, Babakan Cirebon Jawa Barat
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2021
B. Anamnesis 
Keluhan Utama : 
Penurunan kesadaran 3 jam SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Seorang pria berusia 70 tahun datang ke IGD RSUD pukul 22.00 Waled
dengan keluhan penurunan kesadaran 3 jam smrs. Menurut keluarga pasien
sebelumnya keluhan bermula pada pukul 19.00 pasien tidak dapat
menggerakan kaki dan tangan kiri. Keluhan lain yaitu pasien mulut terlihat
mencong ke kanan dan bicara pelo

. Keluhan lain seperti nyeri kepala , pusing berputar, muntah, sulit

menelan, penglihatan buram, baal pada tangan dan kaki tidak diketahui .
Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+), Penyakait jantung dada berdebar (+)
sejak 3 tahun yang lalu. Diabetes melitus (-). Kolesterol (-) dan tekanan darah
tinggi saat masuk ke rumah sakit yaitu 180/120 mmHg dan GDS baru
diketahui pada saat masuk rumah sakit 245.
Riwayat Penyakit Dahulu 
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi (+) tidak terkontrol
 Riwayat kolesterol (-)
  Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat Keluarga : 
 Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
Riwayat Pribadi dan Sosial
 Riwayat merokok (+)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Status Generalis :
 Tekanan darah : 190/90 mmHg
 Nadi : 144 x/menit ireguler
 Suhu : 36,6 C
 Pernafasan : 24 x/menit
 Saturasi Oksigen : 93%
3. Status Interna
Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-, 
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
  retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru 
                   Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II, batas
kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas kiri: linea axilaris
anterior sinistra ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) 
                   S1 = S2 reguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
  Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-), ulkus (-)
4. Status Neurologis 
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 11 (Eye 4, Verbal 2, Motorik 5)
a. Rangsang Meningeal 
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (-)
 Kernig Sign (-)

b. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I 
Daya penghidu Sulit dinilai
(N. Olfaktorius) 
Nervus. II Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
(N. Optikus) Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis  (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Nervus IV  Ukuran pupil 3mm 3mm
(N. troclearis) Bentuk pupil Bulat Bulat
Nervus VI Refleks cahaya (+) (+)
(N. Abducens) Gerakan mata ke Sulit dinilai Sulit dinilai
lateral 

Nervus. V Mengigit  Sulit dinilai Sulit dinilai

(N. Trigeminus) Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas muka Sulit dinilai
Refleks kornea Sulit dinilai
 Trismus  (-) (-)
Nervus VII
(N. Facialis) Lipatan Nasolabial Asimetris mendatar
Sudut mulut Asimetris, sudut mulut tertarik ke
kanan
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Alis simetris (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara Tidak
Tidak dilakukan
(N. Auditorius)  berbisik dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Sulit dinilai
(N. Uvula  Sulit dinilai
Glosopharingeus) Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan
lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Menelan  Normal
Nervus XI Memalingkan Normal Normal
(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N. XII Sikap lidah Deviasi ke arah kanan
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Sulit dinilai

c. Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
Kesan :
0 2
0 2
 Atrofi otot (-/-)
Kesan : Hipotonus otot
d. Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial  
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai

e. Refleks Fisiologis 
 Bisep (-/-)
 Trisep (-/-)
 Brachioradialis (-/-)
 Patella (-/+)
 Achilles (-/-)
f. Refleks Patologis 
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)
 Babinski (-/-)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
 Gordon (-/-)
 Schaeffer (-/-)
 Gonda shf(-/-)

D. Resume
Seorang Pria berusia 70 tahun di rawat di bangsal dahlia dengan keluhan
penurunan kesadaran 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga,
Keluhan bermula dengan adanya keluhan lemah pada anggota gerak sebelah
kanan. Kemudian tangan dan tungkai tidak dapat di gerakan keluhan ini terjadi
secara mendadak dan cepat. Keluhan disertai juga dengan adanya mulut mencong
ke sebelah kanan dan lidah terdorong ke arah kanan kemudian pasien tidak bisa
diajak bicara dan hanya bisa mengerang. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan
atrial fibrilasi 3 tahun yang lalu terkontrol.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah :190/90 mmHg, Nadi
62 x/menit regular, Suhu : 36,7  C Pernafasan 24 x/menit, Saturasi Oksigen 93%.
E. Diagnosis Banding 
 Stroke Infark cardioemboli tipe karotis dekstra dengan faktor resiko
Hipertensi
 Stroke Infark Aterotrombotik tipe karotis dekstra dengan faktor resiko
Penyakit jantung
 Stroke Infark Aterotrombotik tipe karotis dekstra dengan faktor resiko
Penyakit jantung
F. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 14,2 gr%
Hematokrit 42 %
Trombosit 170 mm 3

Eritrosit 5,12 mm 3

Leukosit 8,4/ mm 3

MCV 66,6 mikro m3

MCH 22,4 pg
MCHC 33,6 g/dl
Kimia Klinik
GDS                           205 mg/dl
HbA1C 6,75%
Ureum 41,2 mg/dl
Kreatinin 1,06 mg/dl
Kolesterol                   177,2 mg/dl
Trigliserida 107,3 mg/dl
HDL 50,5 mg/dl
LDL 81,0 mg/dl
Na 135,5
K 3,57
Cl 114,5
  CT-Scan
- Infark cerebri di Substansia Alba, lobus frontalis dextra-periventrikel
lateralis dextra.
- Atropi cerebri
 EKG
- Atrial fibrilasi
 Echocardiography
- E/A AF : Thrombus tidak tampak pada TTE
 Rontgen Thoraks
- Bronchitis
- Cardiomegali
G. Diagnosis Kerja
Stroke Infark cardioemboli tipe karotis dekstra dengan faktor resiko
Hipertensi
H. Penatalaksanaan
 IVFD Asering/8jam
 Citicolin 500 mg/12 jam/iv
 Candesartan 1x8 mg
 Clopidogrel 1x75 mg
I. Prognosis
Quo ad vitam : dubia Ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam