Laporan Kasus

I. Identitas
Nama : Ny. K
Umur : 25 tahun
Alamat : Pabuaran Wetan
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Kuliah
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 4 April 2018
Tempat pemeriksaan : Bangsal Dahlia

II. Anamnesis
A. Keluhan utama
Nyeri Kepala

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD waled dengan keluhan nyeri kepala yang
hilang timbul sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak tadi pagi. Nyeri
dirasakan di bagian tengkuk/kepala bagian belakang kurang lebih 3 kali
dalam sehari dengan durasi kurang lebih 5 menit. Namun sekarang nyeri
dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengeluhkan adanya
demam sebelumnya sejak 3 minggu yang lalu, demam terjadi pada malam
hari dan menghilang pada pagi hari. Mual dan muntah dikeluhkan oleh
pasien dengan intensitas 3x sehari berisi cairan. Pasien juga mengeluhkan
adanya batuk batuk sejak 1 bulan yang lalu dan tak kunjung sembuh hingga
sekarang.
Keluhan nyeri daerah sekitar mata dan keluar air mata disangkal,
kejang disangkal, Riwayat trauma disangkal, riwayat pengobatan 6 bulan
disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal oleh pasien.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat penyakit HT dan DM disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Pengobatan 6 bulan disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mempunyai riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien pergi berobat ke Puskesmas namun keluhan tetap dirasakan.

F. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respirasi Rate : 24x/menit
Suhu : 37.5°C
Nyeri :6

B. Status Internus
Kepala : DBN
Mata : DBN
Telinga : DBN
Mulut : DBN
Leher : DBN
 Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Pernapasan asimetris, dada kanan tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri, sonor-redup ics 4 kanan
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis sulit dinilai
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 6 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4
Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS 6, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, rata, massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : edema (-)

C. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
a. Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk (+)
- Lasegue Sign (terbatas)
- Kernig Sign (terbatas)
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (+)
- Brudzinki III (-)
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I Daya penghidu Normosmia Normosmia
(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan Normal Normal
(N. Optikus) Lapang pandang Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Normal Normal
Ukuran pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil bulat bulat
Refleks cahaya (+) (+)
Nervus. V Mengigit Normal Normal
(N. Trigeminus) Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)
Nervus VI Gerakan mata ke Normal Normal
(N. Abducens) lateral
Nervus VII Kedipan mata (+) (+)
(N. Facialis) Lipatan Nasolabial Simetris
Sudut mulut Simetris
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengerutkan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Meringis (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara (+) (+)
(N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
 Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Gerakan simetris
(N. Glosopharingeus) Uvula Letak di tengah
Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan
lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Tersedak (-)
Menelan Normal
Nervus XI Memalingkan Normal Normal
(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N. XII Sikap lidah Tidak ada deviasi
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Tidak ada

c. Refleks Fisiologis
- Bisep (+/+)
- Trisep (+/+)
- Patella (+/+)
- Achilles (+/+)
- Brachioradialis (+/+)

d. Refleks Patologis
- Babinski -/-
- Chaddock -/-
- Oppenheim -/-
- Gordon -/-
- Schaeffer -/-
- Gonda -/-
- Hoffman Trommner -/-
 e. Pemeriksaan Motorik
5 5
5 5

Atrofi otot -/-

Tonus otot N/N

f. Pemeriksaan Sensorik
- Sensasi taktil normal
- Sensasi nyeri normal
- Sensasi suhu tidak dilakukan
- Sensasi getar tidak dilakukan

g. Fungsi Vegetatitif
Miksi Defekasi
Inkotinensia urine - Inkotinensia alvi -
Retensio urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -

IV. Resume Medis

Seorang perempuan berusia 25 tahun,datang ke RSUD waled dengan
keluhan sefalgia yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
demam, batuk, dan vomitus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15
(Eye:4, Verbal=5, Motorik=6). Status nerologis didapatkan kaku kuduk (+),
L/K (terbatas), dan brudzinki II (+).
DD :
1 Meningitis e.c susp TB grade 1
2 Meningitis Purulenta
3 Ensepalitis

V. Diagnosa
Diagnosa Klinis : Meningitis e.c susp TB grade I
Diagnosa Etiologi: Inveksi
Diagnosa Topis : Meningen

VI. Penatalaksanaan :
A. Non farmakologi
1. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
yang diberikan
2. Pemeriksaan CSS
3. Sputum BTA gram
4. Rontgen Thorax
5. Tes Mantoux
6. Darah Rutin
B. Farmakologi
1. Pro OAT Kategori 1
2. Dexametaxon 4x1 IV
3. Omeprazole 1x1 IV
4. Ondansetron 1x1 IV
5. Santagesik 2x1 IV

VII. Prognosis
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Ad Bonam