UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Putri Wahyu Ningsih Tanda Tangan
NIM 14711122
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama :Ny P
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :60 tahun 1 bulan
Alamat :Klegen, Wonosari
Agama :Islam
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Masuk Rumah Sakit :9-7-2018
Nomer CM :244xxx
ANAMNESIS TANGGAL:
Autoanamnesis pada hari Selasa, 10 Juli 2018
KELUHAN UTAMA :
Pusing berputar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar pada sore hari setelah pengajian.
Pusing dirasakan berputar dirasakan 10-20 menit dan semakin memberat hingga pasien
merasa sempoyongan dan mual. Untuk mengurangi pusing, setelah pulang dari
pengajian, pasien duduk istirahat sejenak kemudian keluhan pusing berputar mulai
mereda namun di rumah pasien merasa semakin mual dan muntah hingga dua kali.
Pasien mengatakan keluhan pusing berputar muncul tiba-tiba terutama saat posisi badan
berubah dari duduk ke berdiri atau menoleh kanan kiri. Pada malam hari keluhan pasien
muncul kembali.
Pukul 12.00 malam pasien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit untuk
memeriksakan keadaan pasien karena pusing berputar disertai mual. Sesampai di rumah
sakit pasien muntah sekali lagi. Pusing berputar tanpa disertai penurunan kesadaran.
Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, kelemahan anggota gerak, kesemutan,
demam dan kejang. Pasien menyangkal keluhan telinga berdenging, gangguan
pendengaran, riwayat penyakit di telinga seperti keluar cairan dari telinga, dan operasi
telinga.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
1. Riwayat penyakit
a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
b. Riwayat hipertensi diakui pasien dan rutin kontrol selama 3 tahun terakhir
c. Riwayat diabetes melitus disangkal pasien
d. Riwayat penyakit telinga disangkal pasien
2. Riwayat perawatan: Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya
3. Riwayat pembedahan: Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya
4. Riwayat pengobatan: Pasien rutin mengkonsumsi obat penurun tensi sebelumnya
5. Riwayat alergi: Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
6. Riwayat trauma: pasien memiliki riwayat jatuh pada bulan Maret hingga
menyebabkan lengan kanan bawah pasien sedikit sulit untuk digerakkan

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

a. Riwayat keluhan serupa pada keluarga sebelumnya disangkal

b. Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal pasien
c. Riwayat diabetes melitus pada keluarga disangkal pasien
d. Riwayat penyakit telinga pada keluarga disangkal pasien

RIWAYAT GIZI :

Pasien mengatakan pola makan biasa 3 kali sehari. Sudah mengurangi garam
sesuai anjuran dokter untuk keluhan hipertensinya. Riwayat merokok, konsumsi kopi dan
alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B Kg Tekanan darah :178/80 mmHg

T.B cm Denyut nadi :78 kali per menit
Suhu 36,3 °C Pernafasan :24 kali permenit

Keadaan Umum :Tampak lemah

KGB : Limfadenitis (-) limfadenopati (-)
Status Gizi : tidak diukur
Paru-paru : Suara paru
Jantung : S1-S2 reguler
Hati :Hepatomegali (-)
Limpa :Splenomegali (-)
II. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Composmentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku normal, tenang Perasaan hati
Orientasi : Orientasi ruang, tempat, waktu  disorientasi (-)
Jalan pikiran : emosional (-), delusi (-), halusinasi (-), kompulsiv (-)
Kecerdasan : rata-rata/normal
Daya ingat kejadian
Baru : tidak ada gangguan daya ingat
Lama : tidak ada gangguan daya ingat
Kemampuan bicara : bicara normal
Sikap tubuh : kesan normal
Cara berjalan : kesan normal
Gerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormal
Kepala :
 Bentuk : normocephali
 Simetri : simetris
 Ukuran : normal
 Pulsasi : tidak ada pulsasi arteri temporalis
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Leher : Sikap : bebas, tidak ada sikap terpaksa
Gerakan : gerakan bebaas
Kaku kuduk : tidak ada
Bentuk vertebra : simetris, lurus
Nyeri tekan vertebra : tidak ada
Pulsasi: pulsasi arteri karotis (+)
Bising karotis (kanan) - (kiri) -
Bising subklavia (kanan) - (kiri) -
Tes lhermitte (-)
Tes nafsiger (-)
Tes brudzinski (-)
Tes valsava (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal / normal

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

 Daya penglihatan : tidak ada penurunan daya penglihatan
Pengenalan warna : tidak dilakukan
Medan penglihatan : tidak ada penyempitan lapang pandang
Fundus okuli : tidak dilakukan
Papil : tidak dilakukan
Retina : tidak dilakukan
Arteri/vena : tidak dilakukan
Perdarahan : tidak dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS) :
Ptosis : ODS (-)
Grk. Mata ke (medial) : ODS normal
(atas) : ODS normal
(bawah) : ODS normal
Ukuran pupil : isokor diameter 3-4mm
Bentuk pupil : bulat
Reflek cahaya langsung : ODS (+)
Reflek cahaya konsensuil : ODS (+)
Reflek akomodatif : ODS (-)
Strabismus divergen : ODS (-)
Diplopia : ODS (-)

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah : ODS (+)
Strabismus konvergen : ODS (-)
Diplopia : ODS (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : (+) (+)
Membuka mulut : (+) (+)
Sensibilitas (atas) : normal normal
(tengah) : normal normal
(bawah) : normal normal
Reflek kornea : ODS (+)
Reflek bersin : tidak dilakukan
Reflek maseter : tidak dilakukan
Reflek zigomatikus : tidak dilakukan
Trimus : (-)
N. VI (ABDUSEN)
 Kerakan mata ke lateral : ODS (+)
Strabismus konvergen : ODS (-)
Diplopia : ODS (-)

N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
Lipatan naso – labial : simetris kanan dan kiri
Sudut mulut : simetris kanan dan kiri
Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
Menutup mata : simetris kanan dan kiri
Meringis : simetris kanan dan kiri
Mengembangkan pipi : simetris kanan dan kiri
Kanan kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Reflek fisio-palpebral : tidak dilakukan
Reflek glabella : tidak dilakukan
Reflek aurikulo-palpebral : tidak dilakukan
Tanda myerson : tidak dilakukan
Tanda chyostek : tidak dilakukan
Bersiul : tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : normal normal
Mendengar detik arloji : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : tidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Reflek muntah : tidak dilakukan
Sengau : tidak dilakukan
Tersedak : tidak dilakukan

N. X (VAGUS)
 Denyut nadi/menit : tidak dilakukan
Arkus farings : tidak dilakukan
Bersuara : fungsi fonasi dan artikulasi normal
Menelan : disfagia (-)

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : normal normal
Mengangkat bahu : normal normal

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah : lurus (tidak ada deviasi)
Artikulasi : afasia (-)
Tremor lidah : tremor (-)
Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : normal

BADAN
Trofi otot punggung : normal
Trofi otot dada : normal
Nyeri membungkuk badan : normal
Palpasi dinding perut : supel
Kolumna vertabralis; bentuk : tidak dapat dinilai
Gerakan : mobile
Nyeri tekan : tidak ada
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar) : normal
Reflek dinding perut : tidak dilakukan
Reflek kremaster : tidak dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : tidak dilakukan
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : UKK (-) UKK (-)
Palpasi (sebut kelainannya) : normal normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

 Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal
Nyeri : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis : tidak dilakukan
Taktil : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Posisi : tidak dilakukan
Vibrasi : tidak dilakukan
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik: normal normalnormalnormal normal normal normal normal

Perluasan reflek : tidak dilakukan

Reflek silang : tidak dilakukan
Reflek patologik : kanan (-) kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : tidak dilakukan
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : normal normal
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : normal normal normal normal normal normal

Termis : tidak dilakukan
Taktil : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Posisi : tidak dilakukan
Vibrasi : tidak dilakukan
Patela Akhiles
 Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : normal normal normal normal
Perluasan reflek : tidak dilakukan
Reflek silang : tidak dilakukan
Reflek patologik : tidak dilakukan
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : (-) (-) (-) (-)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : normal
Tes Romberg : (+) pasien jatuh ke kanan dengan mata terpejam
<30detik)
Ataksia : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Rebound fenomen : tidak dilakukan
Nistagmus (Dix-Hallpike) : nistagmus (+), rotasi horizontal
Dismetri : tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan
Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : dalam batas normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : (-)
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien usia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar ketika
perubahan posisi dari duduk ke berdiri disertai mual dan muntah sebanyak 2 kali
dirumah, dan 1 kali di UGD rumah sakit. Pasien memiliki riwayat hipertensi selama
3 tahun yang terkontrol. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Keluhan riwayat
gangguan telinga disangkal oleh pasien.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Keadaan umum pasien lemah, kesan gizi normal.
Vital sign: TD : 178/80 mmHg, Nadi : 69 kali/menit, Suhu 37,7 °C
Pernafasan : 18 kali permenit
Kesadaran: Composmentis E4V5M6
Status Neurologik:
Pemeriksaan Dix Hallpike  Nistagmus (+)
Pemeriksaan Romberg  (+) pasien jatuh ke kanan dengan mata terpejam
<30 detik
Ekstrimitas : dalam batas normal

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Derajat nyeri menggunakan VAS (7)

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Pusing Berputar

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Sistem vestibuler

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Terapi :
Inf Asering 12tpm Oral Vastigo 3x1
Inj Ondansetron 2x1 Candesartan 8gr
Inj Omeprazol 2x1 Bisoprolol 1x1
Inj Ceftriaxone 2x1gr

Prognosis :
Ad bonam