UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Risang Nur Wiguna Tanda Tangan
NIM 15711085
Tanggal Ujian 21-03-2022
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode 21 Febuari – 11 Maret 2022

IDENTITAS
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Alamat : Jasem Kidul 04/17 Pancarejo Semanu
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Masuk Rumah Sakit : 8-3-22
Nomer CM :0029xxxx

ANAMNESIS TANGGAL: 8 Maret 2022

Anamnesi dilakukan dengan pasien di poli saraf

KELUHAN UTAMA :
Kejang dengan perubahan perilaku

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poliklinik saraf RSUD Wonosari untuk kontrol riwayat kejang.
Pasien pertama kali kejang pada tahun 2013. Waktu itu pasien sedang mendengarkan
kotbah di masjid kemudian tiba-tiba tidak sadarkan diri. Orang-orang disekitar pasien
mengatakan pasien tidak sadar sambil menuding-nuding imam dan meracau. Pasien
mengaku tidak sadar ketika terjadi kejang. Durasi tiap kejang kira-kira dua menit.
Frekuensi biasanya kejang sebanyak tiga kali seminggu. Paling parah pernah terjadi tiga
kali sehari dengan jarak antar kejang lebih dari 30 menit. Ketika akan kejang pasien
merasa berdebar-debar dan bingung. Terkadang kejang dipicu stress. Pasien tidak jatuh
ketika kejang. Ketika kejang, pasien mengalami perubahan perilaku seperti berteriak, lari-
lari, membenturkan kepala ke tembok. Setelah kejang, pasien mengaku merasa bingung,
badan lemes terus tertidur. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sakit kepala terasa nyeri
kenceng sejak kira-kira delapan bulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat trauma
kepala jatuh dari motor ketika SMP. Pasien pernah periksa ke dokter jiwa tapi mengaku
tidak ditemukan kelainan

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

● Riwyat trauma kepala : pernah jatuh dari motor ketika SMP
● Riwayat kejiwaan : pasien pernah periksa ke
dokter jiwa tapi mengaku tidak ditemukan kelainan
● Riwayat demam tinggi : disangkal
● Riwayat hipertensi : disangkal
● Riwayat diabetes : disangkal
● Riwayat stroke : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

● Riwayat keluah serupa : disangkal

● Riwayat hipertensi : disangkal
● Riwayat diabetes : disangkal
● Riwayat stroke : disangkal

RIWAYAT GIZI :
Pasien makan 3 kali sehari dan suka dengan rasa pedas. Pasien suka mengonsumsi
minuman manis.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 58 Kg Tekanan darah : 125/93 Mmhg

T.B 156 cm Denyut nadi : 90 x/menit
Suhu 36,8 °C Pernafasan :20 x/menit
SpO2 : 98%

Keadaan Umum : Baik

KGB : dalam batas normal, massa (-), perbesaran KGB (-)
Status Gizi : IMT 23,8 kg/m2 (normal)
Paru-paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 Reguler (+), bunyi jantung tambahan (-)
Hati : Teraba (-)
Limpa : Teraba (-)

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :
Kwantitatif : GCS E4V5M6
 Kwalitatif : Compos Mentis
Orientasi : Orang, waktu, tempat, sekitar baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh : tenang, kooperatif
Cara berjalan : baik
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
● Bentuk : Normocephal
● Simetri : Simetris
● Ukuran : dalam batas normal
● Pulsasi : dalam batas normal
● Nyeri tekan : (-)
● Wajah : Simetris, wajah perot (-)

Leher : Sikap : dalam batas normal

Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : dalam batas normal
Nyeri tekan vertebra : (-)
Pulsasi : teraba (+/+), dalam batas normal
Bising karotis : (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal/normal

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : normal normal
Pengenalan warna : normal normal
Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perdarahan : (-) (-)
Visus : >6/6 >6/6
Kelainan mata : (-) (-)

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : normal normal
(atas) : normal normal
 (bawah) : normal normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : bulat, sentral bulat, sentral
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil : (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
Sensibilitas : normal normal
Reflek kornea : normal normal
Reflek maseter : normal normal
Reflek zigomatikus : normal normal
Trimus : (-) (-)

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : normal normal
Kedipan mata : normal normal
Lipatan naso – labial : normal normal
Sudut mulut : normal normal
Mengerutkan dahi : normal normal
Menutup mata : normal normal
Meringis : normal normal
Mengembangkan pipi : normal normal
 Reflek fisio-palpebral : normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dinilai

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : normal normal
Mendengar detik arloji : normal normal

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : normal normal
Daya keap lidah 1/3 belakang : tidak dinilai
Reflek muntah : tidak dinilai
Sengau : (-)
Tersedak : (-)
Posisi uvula : normal
Tonsi : T1 T1
Menelan : normal

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit : 90
Arkus farings : normal, simetris
Bersuara : jelas
Menelan : normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : baik, simetris baik, simetris
Mengangkat bahu : (+) (+)
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS)
Artikulasi : jelas
Tremor lidah : (-)
Menjulurkan lidah : normal
Kekuatan lidah : normal

BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi
Trofi otot dada : eutrofi
 Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : supel, nyeri tekan (-)
Sensibilitas : normal

ANGGOTA GERAK ATAS

kanan kiri
Inspeksi; drop hand : (-) (-)
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Warna kulit : sawo matang sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : normal normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N
Termis : N N N N N N
Taktil : N N N N N N
Posisi : N N N N N N
Vibrasi : Tidak dilakukan

Biseps Triseps radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :(+) (+) (+) (+) (+ ) (+) (+) (+)

Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan Kiri
Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan kiri
Inspeksi drop foot : (-) (-)
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : sawo matang sawo matang
 Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N N N N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri : N N N N N N
Termis : N N N N N N
Taktil : N N N N N N
Posisi : N N N N N N
Vibrasi : Tidak dilakukan

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (+2) (+2) (+2) (+2)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik :
Kanan kiri
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gardon : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-)
Kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-)
Tes Homan : (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Nistagmus : (-)
Tes telunjuk hidung : normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : normal

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatif
Miksi : Normal, nyeri saat miksi (-)
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)

Semiologi Epilepsi
GEJALA KETERANGAN LOKALISASI/
LATERALISASI
Awal Kejang
autonomic aura Berdebar-debar Insular cortex
Lokalisasi kejang
frekuensi kejang 3x seminggu – 1x sehari Frequent/daily (frontal), less
frequent (temporal)
onset kejang eksplosif Abrupt, explosive (frontal), slower
(temporal)
Automatism Perilaku tidak sadar Less common (frontal), common
and longer (temporal)
Speech Meracau, berteriak Frontal : loud vocalization
(grunting, screaming, moaning)
Temporal : verbalization speech in
non-dominant seizures
durasi kejang ± 2 menit Brief (frontal), longer (temporal)
postictal confusion Bingung Less prominent/short (frontal),
more prominent and longer
(temporal)
 Selama kejang
awareness & consciousness Tidak sadar Simple vs complex
partial/generalized
Setelah kejang
confusion/amnesia Bingung Suggest complex partial or
generalized

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien perempuan usia 23 tahun datang ke poli saraf untuk kontrol riwayat kejang.
Pasien kejang. Kejang muncul ditandai dengan dada berdebar-debar. Frekuensi kejang
tiga kali seminggu sampai tiga kali sehari. Durasi kejang kurang lebih dua menit. Pasien
tidak sadar ketika kejang terjadi. Bentuk kejang pasien mengalami perubahan perilaku.
Setelah kejang pasien merasa bingung, badan lemas, kemudian tertidur. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala sejak delapan bulan yang lalu.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

1. Vital sign
Tekanan darah : 125/93 mmHg
Denyut Nadi : 90 bpm
Pernapasan : 20 kpm
Suhu : 36,8 0C
SpO2 : 98%
2.Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : Compos Mentis
3.Pemeriksaan Neurologis
Pupil isokor dengan
Refleks cahaya positif
Nervus cranialis normal
Gerak KekuatanOtot Reflek Fisiologis Reflek Patologis
+ +
+ +

5 5
5 5

- -
- -

2 2
2 2

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Kejang perubahan perilaku
Nyeri kepala

Diagnosis Klinik:
Epilepsi focal impaired awareness cognitive non motor onset

Diagnosis Topik :
Frontal lobe et temporal lobe

Diagnosis Kausal :
Trumatic brain injury

Terapi :
Phenitoin 2x200 mg
Diazepam 1x 2mg
Asam folid 2x1
Paracetamol 3x1,5
Phenobarbital 1x100 mg

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan :

EEG-BM
MRI