UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Dellarious Benefit Yubaidi Tanda Tangan
NIM 13711124
Tanggal Ujian 1 Oktober 2017
RSUD Soehadi Prijonegoro
Rumah sakit
Sragen
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jetak, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Masuk Rumah Sakit : 15/9/2017
Nomer CM : 147112

ANAMNESIS TANGGAL: 15/9/2017

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :
2 minggu mulut merot ke kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan mengeluh mulut merot sejak 2 minggu yang lalu.
Diketahui pagi hari ketika bangun tidur kesusahan saat meminum air. Keluhan disertai
penurunan otot wajah sesisi dan kebas pada wajah sesisi. Pasien mengeluh mata
kanan perih, sering berair, dan kesulitan untuk menutup sempurna. Pasien juga
mengeluh banyak mengeluarkan air liur. Sebelum keluhan tersebut pasien merasakan
pegal-pegal dan linu pada daerah leher. Keluhan mual, muntah, kejang, sakit kepala,
gangguan pendengaran, bunyi berdengung, bicara pelo, kelemahan tubuh sesisi dan
mengompol disangkal. Pasien telah berobat ke dokter sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Sebelumnya tidak mempunyai penyakit seperti ini. Riwayat penyakit herpes, penyakit
telinga, penyakit saluran napas, penyakit jantung, stroke, diabetes melitus, dan
sindrom tertentu disangkal. Terdapat riwayat penyakit kanker prostat.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang pasien yang menderita hal serupa.

RIWAYAT GIZI :
Gizi pasien baik, tidak terdapat pantangan makanan.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Tidak ada riwayat trauma.

PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS

B.B 65 Kg Tekanan darah : 130/80

T.B 173 cm Denyut nadi : 83x/menit
Suhu 36,6 °C Pernafasan : 14x/menit

Keadaan Umum : Baik

KGB : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Status Gizi : IMT 21,7 (normal)
Paru-paru : Ronki (-)
Jantung : BJ S1- S2 reguler
Hati : Tidak terdapat hepatomegali
Limpa : Tidak terdapat splenomegali

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos Mentis
Kwantitatif : GCS E4 V5 M6
Kwalitatif : Tingkah laku baik Perasaan hati baik
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara :
Kesulitan menggerakkan bibir sebelah kaan, namun kalimat masih dapat dimengerti.

Sikap tubuh : Normal

Cara berjalan : Gait normal
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala :
 Bentuk Mesocephal
 Simetri Simetris
 Ukuran Normal
 Pulsasi Normal
 Nyeri tekan Tidak terdapat nyeri tekan
 Bising Tidak terdapat bising
Leher : Sikap Normal
Gerakan Normal
Kaku kuduk Tidak terdapat kaku kuduk
Bentuk vertebra Normal
Nyeri tekan vertebra Tidak terdapat nyeri tekan vertebra
Pulsasi Normal
Bising karotis (-)/(-)
Bising subklavia (-)/(-)
Tes lhermitte (-)
 Tes nafsiger (-)
Tes brudzinski (-)
Tes valsava (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: (+)/(+)
Mampu membedakan bau dengan tepat (normosmia)
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri
Daya penglihatan : Normal Normal
Pengenalan warna : Normal Normal
Medan penglihatan : Normal Normal
Fundus okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Papil : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Retina : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Arteri/vena : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Perdarahan : Tidak ada Tidak ada

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Ada Tidak ada
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : Normal
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil : (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Hipestesi Normal
(tengah) : Hipestesi Normal
(bawah) : Hipestesi Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : Normal Normal
Reflek maseter : Normal Normal
Reflek zigomatikus : Normal Normal
Trimus : (-) (-)

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. VII (FASIALIS) kanan kiri
Kerutan kulit dahi : Menurun Normal
Kedipan mata : Menurun Normal
Lipatan naso – labial : Menurun Normal
Sudut mulut : Menurun Normal
Mengerutkan dahi : Menurun Normal
Menutup mata : Menurun Normal
Meringis : Menurun Normal
Mengembangkan pipi : Menurun Normal
Kanan kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : (+) (-)
Daya kecap lidah 2/3 depan : Normal Normal
Reflek fisio-palpebral : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Reflek glabella : (-) (-)
Reflek aurikulo-palpebral : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tanda myerson : (-) (-)
Tanda chyostek : (-) (-)
Bersiul : (-) (-)

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Rinne : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Weber : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Schwabach : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : Simetris Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal Normal
Reflek muntah : Normal Normal
Sengau : Tidak ada Tidak ada
Tersedak : Tidak ada Tidak ada

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit : 88 x/menit
Arkus farings : Simetris
Bersuara : Normal
Menelan : Normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : Normal Normal
Sikap bahu : Normal Normal
Mengangkat bahu : Normal Normal
Trofi otot bahu : Normal Normal

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah : Normal
Artikulasi : Baik
Tremor lidah : Tidak ada
Menjulurkan lidah : Simetris
 Kekuatan lidah : Normal
Trofi otot bahu : (-)
Fasikulasi lidah : (-)

BADAN
Trofi otot punggung : Tidak ada
Trofi otot dada : Tidak ada
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran organ
Kolumna vertabralis; bentuk : Tidak ada gibus, tidak ada massa, bentuk
normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Reflek dinding perut : Normal
Reflek kremaster : Tidak diperiksa
Alat kelamin : Tidak diperiksa

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : (-) (-)
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : Sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : Tidak ada massa, krepitasi, dan nyeri tekan

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan : 5/5 5/5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Nyeri : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Biseps Triseps radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Perluasan reflek :(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Reflek patologik : kanan (-)/(-)
Kiri (-)/(-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : (-) (-)
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : Sawo matang

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan : 5/5 5/5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Nyeri : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Posisi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Vibrasi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : Normal Normal Normal Normal
Perluasan reflek :(-) (-) (-) (-)
Reflek silang : Normal Normal Normal Normal
Reflek patologik :(-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : (-) (-) (-) (-)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : gait normal
Tes Romberg : (-)
Ataksia : (-)
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound fenomen : (-)
Nistagmus : (-)
Dismetri : Normal
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : Normal

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : Normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : Normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : Normal
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien datang dengan keluhan mulut merot ke kiri dan sejak 2 minggu yang
lalu. Keluhan mulai dirasakan ketika pasien kesulitan meminum air di pagi hari.
Keluhan disertai penurunan otot wajah sesisi. Bibir, pipi, alis, dan dahi kanan terasa
lebih jatuh tidak bisa ditarik dibanding sisi lainnya. Wajah sisi kanan juga terasa tebal
kebas. Mata kanan terasa perih, banyak berair serta kelopak mata kanan sulit untuk
ditutup. Mulut terasa mengeluarkan banyak air liur atau sering ngeces. Keluhan belum
ada perbaikan semenjak onset pertama. Tidak terdapat faktor memperingan dan
memperberat. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter.
Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit herpes, penyakit telinga, penyakit saluran napas, penyakit
jantung, stroke, diabetes melitus, sindrom tertentu, dan trauma. Terdapat riwayat
penyakit kanker prostat stadium 4 yang sudah pernah dilakukan perawatan medis.
Keluarga pasien juga tidak pernah mengalami hal serupa.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Pasien datang dengan keadaan umum tampak baik, kesadaran compos mentis,
GCS E4V5M6. Tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 83x/menit, respirasi
14x/menit, suhu 36,6 C. Status generalis leher, thoraks, abdomen, dan ekstremitas
dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan asimetri pergerakan otot
wajah sisi kanan. Hal tersebut nampak ketika pasien diminta untuk menutup mata,
menggembungkan pipi, meringis, mecucu, mengangkat alis, dan mengerutkan dahi.
Saat pasien diminta mengangkat alis, kerutan dahi tidak simetris. Ketika pasien
diminta untuk menutup mata, kelopak mata kanan tidak dapat menutup dengan
sempurna (lagoftalmus) dan bola mata nampak berputar kearah atas atau fenomena
Bell. Sudut mulut terdeviasi ke kiri. Pada saat pemeriksaan sensibilitas, terdapat
hipestesi pada wajah sisi kanan. Sehingga disimpulkan terjadi paresis pada nervus
kranialis VII dan V. Nervus kranialis lainnya dalam batas normal. Tidak ditemukan
tanda-tanda rangsang meningeal. Refleks fisiologis pada pasien normal. Refleks
patologis pada pasien negatif untuk babinsky, gordon, dan hoffman tromner. Kekuatan
otot bernilai 5 pada keempat ekstremitas.
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA:

Masalah pada pasien adalah paresis nervus kranialis VII (facialis) perifer dextra,
hipestesi nervus V dextra, disartria

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Pasien diminta untuk memejamkan kedua mata dengan rapat-rapat, kemudian
pemeriksa mencoba mengangkat paksa kedua kelopak mata. Pada kelopak mata
kanan lebih tertarik/terbuka dibanding kiri. Kemudian dilakukan penilaian ugofish
score.
Posisi Nilai Presentase (%) Skor
Istirahat 20 70% 14
Mengerutkan dahi 10 70% 7
Menutup mata 30 70% 21
Tersenyum 30 30% 9
Bersiul 10 0% 0
Total 51

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Paresis nervus cranialis VII perifer dextra, Disfungsi sensoris N V cabang 1, 2, 3
dextra, Disartria

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Intrakranial (hemisfer sinistra)

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

DD: Space occupation lession metastasis

Terapi :
 Non Farmakologis
Terdapat empat kategori terapi yang dirancang sesuai keparahan penyakit, meliputi
kategori inisiasi, fasilitasi, kontrol gerakan, dan relaksasi
1. Inisiasi
Ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah sedang-berat saat istirahat dan
tidak dapat memulai gerakan pada sisi yang lumpuh. Masase pada otot yang lemah
secara halus dengan mengangkat waah keatas dan membuat gerakan melingkar.
Dilakukan sebanyak 10 kali dengan 1-2 set perhari.
2. Fasilitasi
Ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah ringan-sedang saat istirahat,
mampu menginisiasi sedikit gerakan dan tidak terdapat sinkesis. Mobilisasi jaringan
lunak otot wajah yang lebih agresif dan feedback visual didepan kaca dengan
melakukan gerakan ekspresi wajah yang lambat, terkontrol, dan bertahap. Latihan ini
dilakukan sebanyak minimal 20-40 kali dengan 2-4 set perhari.
3. Kontrol gerakan
Ditujukan pada pasien dengan simetri wajah ringan sedang saat istirahat, masih
mampu menginisiasi sedikit gerakan, dan terdapat sinkinesis. Mobilisasi jaringan lunak
dalam otot wajah dengan agresif dan feedback visual didepan kaca seperti kategori
fasilitasi, namun secara simultan mengontrol gerakan sinkinesis pada bagian wajah
lainnya.
4. Relaksasi
Ditujukan pada pasien dengan kekencangan seluruh wajah yang parah karena
sinkinesis dan hipertonisitas. Mobilisasi jaringan lunak dalam otot wajah dengan
agresif, serta feedback visual 1-2 kali perhari. Bila setelah jalani 16 minggu latihan
tidak terdapat perbaika pada otot, diperlukan kemodenervasi untuk perbaiki kualitas
hidupnya.
 Farmakologis
1. Kortikosteroid
 Prednison dimulai dalam 72 jam dari onset. Dosis maksimal prednison 40-60
mg/hari dan prednisolon 1 mg/kgBB/hari (maksimal 70 mg) peroral selama 6 hari
diikuti 4 hari tappering off. Dosis metilprednisolon 4-48 mg/ hari. Metilprednisolon Efek
samping pada penggunaan steroid jangka panjang (>2 minggu) adalah retensi cairan,
hipertensi, diabetes, osteoporosis, supresi kekebalan tubuh, dan sindrom cushing.
2. Vitamin B12
Vitamin B12 atau meccobalamin berperan dalam pembentukan darah serta
menjaga fungsi sistem saraf dan otak. Meccobalamin berfungsi dalam proses
pembentukan myelin sistem saraf. Pada pasien Bells Palsy dapat diberikan
meccobalamin 500 mcg 3x1.
3. Neuroprotektan
Terdapat beberapa jenis neuroprotektan yaitu citicholine, piracetam, nicergoline,
nimodipine, dan lain sebagainya. Citicholine bekerja pada level neuronal dan level
vaskular. Pada level neuronal meningkatkan pembentukan choline dan menghambat
perusakan phospatydilcholine (menghambat phospholipase), meningkatkan ambilan
glukosa serta menurunkan pembentukan asam laktat, merangsang pembentukan
glutation yang merupakan antioksidan endogen otak, serta mengurangi peroksidasi
lipid. Pada level vaskular meningkatkan aliran darah otak, meningkatkan konsumsi
oksigen, meingkatkan resistensi vaskular. Dosis yang digunakan 2x500 mg. Sedangkan
piracetam pada level neuronal berkaitan dengan kepala phospolipid memberan,
memperbaiki fluiditas membran sel, dan memperbaiki neurotransmisi. Pada level
vaskular meningkatkan aliran darah ke otak, kurangi hiperagregasi platelet, dan
perbaiki mikrosirkulasi. Dosis awal yang digunakan 3x800 mg, kemudian pemeliharaan
3x400 mg.
 Perawatan pendukung
Perlunya perlindungan pada mata karena kelopak mata tidak dapat menutup
sempurna. Sehingga memungkinkan mata terpapar debu, angin, cahaya secara terus
menerus. Pasien sebaiknya menggunakan kacamata atau eye patch.

Prognosis :
Untuk keluhan utama pasien yaitu mulut merot ke kiri memiliki prognosis Dubia ad
bonam. Namun bervariasi, ada yang perbaikan komplit maupun memiliki sekuele
permanen. 80-90% pasien sembuh total dalam 6 bulan dengan 50%nya membaik
dalam 3 minggu. 10% mengalami asimetri muskulus fasialis secara permanen.
Indikator prognosis buruk:
 palsy komplit
 riwayat rekurensi
 diabetes
 adanya nyeri hebat post aurikular
 gangguan pengecapan
  refleks stapedius
 sedang hamil
 tidak ada perbaikan dalam 3 minggu
 usia >60 tahun
 Ramsay Hunt Syndrome (herpes zooster virus)
 Degenerasi berat dari N VII yang ditunjukkan dengan hasil elektrofisiologi
Indikator prognosis baik:
 paralisis parsial inkomplit pada fase akut
 pemberian kortikosteroid dini
 penyembuhan awal dan atau perbaikan fungsi pengecapan di minggu pertama

Usul pemeriksaan tambahan :

CT Scan kepala dengan kontras