Laporan Kasus

Space Occupying Lession Intracranial

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian
Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Oleh :
Laela Apriliana
H2A012039

Pembimbing :
dr. Fiena Monica, Sp. S
 Identitas Penderita
• Nama : Ny. H
• Umur : 46 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : Kendal
• Status : Menikah
• Diruang : Bangsal Amarilis RSUD
Tugurejo Semarang
• Tanggal Masuk RS : 01 juni 2017
• Tanggal pemeriksaan : 14 juni 2017
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di
Bangsal Dahlia RSUD Tugurejo Semarang pada
tanggal 10 Agustus 2017 pukul 14.00

Keluhan Utama : kejang seluruh tubuh

 ANAMNESIS
1 hari SMRS
pasien mengeluh kejang seluruh tubuh.
Kejang dimulai dari lengan kiri kurang lebih 5
menit kemudian seluruh tubuh kejang,
pasien tidak sadar dan melirik ke atas kurang
lebih 15 menit. Pasien juga mengeluh lengan
kirinya terasa sakit. Keluhan dirasakan
setelah pasien kejang. Pasien mengeluhkan
tenggorokan sakit sehinggan sulit untuk
menelan dan pasien merasa lemas, sehingga
pasien di bawa ke RSUD Tugurejo tanggal 01
juni 2017 jam 18.30 WIB dengan tekanan
darah 126/81 mmHg, HR 94x/menit, RR
22x/m, suhu 37oc, tidak ada alergi obat
maupun alergi makanan. Pasien mengakiu
tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
5 HMRS
5 HMRS pasien kembali mengeluh kejang,
kejang di rasakan di lengan kiri sekitar ± 5
menit dan lengan kiri terasa sakit dan badan
terasa lemas, nafsu makan pasien menurun.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
cekot-cekot, hilang timbul dirasakan
diseluruh bagian kepala. Ketika nyeri kepala
pasien merasa mual. Keluhan di rasakan
semakin berat saat dibuat duduk. Pasien
juga mengeluhkan dada kiri terasa sakit dan
batuk, sulit menelan (+).
8HMRS

8 HMRS pasien penurunan kesadaran

E3M5V3 mulai dari sore hari sampai hari ke
HMRS. Keluarga Pasien mengatakan tampak
lemas, sulit menelan (+), kejang (-). Pada
hari ke 10 MRS mulai ada kontak minimal
E4M6V4 tidak ada kejang. Keluarga pasien
mengatakan wajah pasien merot kekiri. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat kejang : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Merokok : disangkal
• Riwayat jantung : disangkal
• Riwayat trauma kepala : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak mengalami sakit serupa
Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk.
Saat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelum
sakit pasien bekerja sebagai buruh pabrik.
Pasien adalah perokok berat. Kesan ekonomi
cukup.
Anamnesis Sistem :
 Sistem Serebrospinal
 Sistem Kardiovaskuler
sakit jantung (-), nyeri dada (-)
 Sistem Respirasi
kiri sakit (+)
 Sistem Gastrointestinal
 Sistem Muskuloskeletal
 Sistem Integumen
 Sistem Urogenital
: Nyeri kepala (+), pingsan (+-,
kelemahan anggota gerak (-),
wajah merot (-), bicara pelo (-),
kesemutan (-)
: Riwayat hipertensi (-), riwayat
: Sesak napas (-), batuk (+), dada
: Mual (+), muntah (-), Diare (-)
: Kelemahan anggota gerak(-),
Kesemutan (-)
: Ruam merah (-), Gatal (+)
: BAK normal
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Dahlia RSUD
Tugurejo Semarang pada tanggal 10 Juni 2017 Pukul
14.15.
Status Present
• KU : Tampak Sakit sedang
• Kesadaran : Apatis
GCS: E4 M6V4
• TD : 117/89 mmHg
• Nadi : 70 xmenit, regular, isi dan tegangan
cukup
• RR : 20x / menit, regular
• Suhu : 36,9 C
• Status Gizi
• Berat Badan : 60 Kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 23,5
• Kesan : Status gizi cukup.
 Status Generalis
Pemeriksaan fisik lain
• Kepala : Mesosephal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-
), pupil bulat, central, reguler dan isokor 2,5mm, reflek pupil
direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+), Nistagmus (-/-)
• Jantung : dalam batas normal
• Paru : dalam batas normal
• Abdomen : dalam batas normal
• Ekstremitas : dalam batas normal
• Kulit : Hiperpigmentasi (+), Papul Pruritus
Eruption (+)
 Status Neurologis

Kesadaran
• Kualitatif : Apatis
• KuantitatifGCS : E4M6V4
• Gerakan abnormal : tidak ditemukan
• Gangguan berbahasa : tidak ditemukan
 Tanda rangsang Meningeal
• Kuduk Kaku : (-)
• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinski II : (-)
• Kernig Sign : (-)
 Fungsi Vegetatif
• Miksi : Dalam batas normal
• Defekasi : Dalam batas normal
 Nervus Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
 N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung Normal Normal
Gerak mata ke atas Normal Normal
Gerak mata ke bawah Normal Normal
Reflek akomodasi Normal Normal
Gerak mata medial Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat cental Bulat central
Diplopia reguler reguler
(-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah Normal Normal
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
Reflek masseter (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
Reflek kornea (+) (+)
N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral Normal Normal
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Lipatan naso-labia Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Senyum - +
Menggembungkan pipi Normal Normal

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal

Penurunan pendengaran (-) (-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri
Arkus faring simetris (-) simetris (-)
Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris
Bersuara (+) (+)
Gang. Menelan (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala Adekuat Adekuat
Mengangkat bahu Adekuat simetris Adekuat
Sikap bahu Simetris

N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan

Sikap lidah Deviasi ke kiri
Artikulasi Normal
Tremor lidah -
Fasikulasi lidah -
 Anggota Gerak
ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik : Normal Normal
Gerakan 5-5-5 5-5-5
Kekuatan Normal Normal
Tonus (+) normal (+) normal
Sensibilitas (+) normal (+) normal
Nyeri (+) normal (+) normal
Reflek fisiologik : (+) normal (+) normal
Bisep (+) normal (+) normal
Trisep (+) (+)
Radius (+) (+)
Reflek Patologi :
Hoffman (-) (-)
Tromer (-) (-)
ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik Normal Normal
Gerakan 5-5-5 5-5-5
Kekuatan Normal Normal
Tonus (-) (-)
Klonus (+) normal (+) normal
Reflek fisiologik (patella) normal normal
Sensibilitas normal normal
Nyeri
Keterangan Kanan Kiri
Reflek Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Rangsang Meningeal - -

Kaku Kuduk - -

Kernig sign - -

Rangsang Radikuler - -

Tes Lasegue - -

Tes Patrik

Tes Kontra Patrik

 Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin • Kimia Klinik A
Hb : 9,90
• Ht : 30.00 GDS Stik : 118 mg/dl
• Trombosit : 262000 • Kalium : 4.46
• Leukosit : 3.500 • Natrium: 134.5 (L)
• MCV : 30 • Chlorida : 97.8
• MCH : 25,00 (L)
• MCHC : 32,10 Kimia Klinik B
• Eritrosit :3,96 • SGOT: 56 g/dl (H)
• RDW CV : 15,50 (H) • SGPT : 59 g/dl (H)
• Basofil : 0.10 • Kreatinin : 2,04 mg/dl (H)
• Eosinofil : 0 (L)
• Neutrofil : 78.50 (H)
• Limfosit : 9.70 (L) • Imun Seum
• Monosit: 11.70 (H) • CD4 : 40 /mm3 (L)
 EEG
Kesan : tidak didapatkan bangkitan epilepsi
maupun gelombang epileptogenik interikral
CT SCAN
• Kesan : tampak lesi hipodens pada Ganglia
basalis kanan dan lobus parietal kanan dan
ventrikel III sempit dan terdesak ke kanan
 Resume
1 hari SMRS pasien mengeluh kejang seluruh tubuh. Kejang
dimulai dari lengan kiri kurang lebih 5 menit kemudian
seluruh tubuh kejang, pasien tidak sadar dan melirik ke atas
kurang lebih 15 menit. Pasien juga mengeluh lengan kirinya
terasa sakit. Keluhan dirasakan setelah pasien kejang. Pasien
mengeluhkan tenggorokan sakit sehinggan sulit untuk
menelan dan pasien merasa lemas, sehingga pasien di bawa
ke RSUD Tugurejo tanggal 01 juni 2017 jam 18.30 WIB
dengan tekanan darah 126/81 mmHg, HR 94x/menit, RR
22x/m, suhu 37oc, tidak ada alergi obat maupun alergi
makanan. Pasien mengakiu tidak ada riwayat kejang
sebelumnya. Empat hari di rawat di ruang amarilis RSUD
Tugurejo pasien tidak mengeluhkan kejang.
5 HMRS pasien kembali mengeluh kejang, kejang
di rasakan di lengan kiri sekitar ± 5 menit dan
lengan kiri terasa sakit dan badan terasa lemas,
nafsu makan pasien menurun. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot, hilang
timbul dirasakan diseluruh bagian kepala. Ketika
nyeri kepala pasien merasa mual. Keluhan di
rasakan semakin berat saat dibuat duduk. Pasien
juga mengeluhkan dada kiri terasa sakit dan
batuk, sulit menelan (+).
• 8 HMRS pasien penurunan kesadaran E3M5V3
mulai dari sore hari sampai hari ke HMRS.
Keluarga Pasien mengatakan tampak lemas,
sulit menelan (+), kejang (-). Pada hari ke 10
MRS mulai ada kontak minimal E4M6V4 tidak
ada kejang. Keluarga pasien mengatakan
wajah pasien merot kekiri. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran Apatis E4M6V4, dengan Suhu 370C,
Nadi 84x/menit teraba kuat dan regular, TD:
117/89 mmHg, didapatkan gangguan nervus
 Diagnosis
• Neurologis
Diagnosis Klinis:
– Epilepsi sekunder
– Cephalgia
– Parase N VII dextra sentral
– Parase N XII dextra sentral
Diagnosis Topis : Intrakranial pada daerah frontal dextra
Diagnosis Etiologik : Space occupying lesion (SOL) tumor
serebri

• Sistemik
HIV
 PENATALAKSANAAN
• Non-Medikamentosa
Bed Rest
Observasi tanda-tanda vital
Head up 20-30˚
Fisioterapi
• Medikamentosa
inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 2 mg iv
Inj. Dexametasone 3x5mg iv
Inj.ranitidin 3x50mg iv
Inj. Citicolin 1 x 500 mg iv
phenytoin 1 x 200 tab po
asam folat 1x1 tab PO
 Edukasi
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita dan risiko bahaya dapat
muncul belakangan
• Menjelaskan tentang penyakit dan
pemeriksaan yang akan dilakukan
• Motivasi keluarga untuk di rujuk ke rumah
sakit dengan fasilitas lengkap untuk dilakukan
observasi dan tindakan lebih lanjut
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH