STATUS BESAR NEUROLOGI DOKTER MUDA

DEPARTEMEN/KSM NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2019

Nama Dokter Muda :

NIM :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : MHS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Alamat : Jalan Pulau Misol gang 10 no 17
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2019
Kinan/Kidal : Kinan

II. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Lemah separuh tubuh kiri
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Bicara pelo
Perjalanan Penyakit
Pasien laki-laki, 57 tahun, suku Jawa, kinan, saat ini dirawat di ruang
mawar bed 10 sejak 5 hari yang lalu (18 Mei 2019). Pasien datang ke IGD
RSUP Sanglah diantar oleh keluarga dengan keluhan kelemahan separuh tubuh
kiri yang terjadi mendadak sejak 4 jam SMRS. Pasien berjalan menyeret dan
keluhan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai bicara pelo dan bibir
mencong yang muncul bersamaan dengan keluhan kelemahan. Keluhan nyeri
 kepala sebelumnya tidak ada, muntah menyemprot tidak ada, pandangan kabur
atau dobel tidak ada, pusing berputar tidak ada, kejang tidak ada, trauma kepala
disangkal. Ini merupakan keluhan pertama kali yang dialami pasien.
Pada saat pemeriksaan, pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Pasien
dapat membuka mata dan menatap pemeriksa saat diajak berbicara. Pasien
mampu menjawab sedang berada dimana dengan benar dan siapa yang
menunggu pasien. Saat pemeriksaan pasien mengeluhkan kelemahan pada
tangan kiri. Keluhan bicara pelo saat ini sudah sangat berkurang.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki
penyakit hipertensi sejak tahun 2015 dan rutin mengonsumsi obat Amlodipin.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit
sistemik seperti hipetensi, Diabetes Mellitus, asma, dan penyakit jantung
disangkal.
d. Riwayat Sosial
Pasien dulunya bekerja sebagai buruh bangunan, namun sekarang pasien sudah
tidak bekerja. Sebelumnya pasien pernah merokok hingga 2 bungkus per hari
dan saat ini pasien sudah berhenti merokok.
e. Riwayat Pribadi
Lahir : spontan
Mulai bicara: tidak ingat
Gagap: tidak ingat
Mulai jalan : tidak ingat
Mulai membaca : tidak ingat
Jalan waktu tidur : tidak
Ngompol: tidak
Pendidikan : SMA
Kinan/Kidal: kinan
Makanan : teratur
Minuman Keras : tidak
 Merokok : ya
Kawin : ya
Anak : 2
Lain-lain : tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Tekanan Darah :
Kanan :150/90 mmHg
Kiri :150/90 mmHg
Nadi
Kanan : 80x/menit
Kiri: 80x/menit
Pernapasan
Frekuensi : 16x/menit
Jenis : Thoracoabdominal
Pola : Reguler
Suhu : 36,5
NPRS : 0/10
BMI : 24,1 kg/m2

B. STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor
THT :
Telinga : hiperemi -/- , nyeri -/- , sekret -/-
Hidung : hiperemi -/- , nyeri -/- , sekret -/-
Tenggorok : T1/T1, hiperemis -
Mulut : sianosis (-)
Leher :
 Arteri karotis komunis kanan : bruit (-)
Arteri karotis komunis kiri : bruit (-)
Thoraks
Jantung: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru: vesikuler +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), bising usus (+) normal
Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Genitalia: normal
Ekstremitas: akral hangat ++/++ , edema --/--
Kulit: sianosis (-)
C. Status Neurologis
 Kesan Umum
Kesadaran: GCS E4V5M6
Kecerdasan: sesuai tingkat pendidikan
Kelainan Jiwa: tidak ada
Kaku Dekortikasi: tidak ada
Kaku Deserebrasi: tidak ada
Refleks Leher Tonik: -
Gerakan Mata Boneka: -
Deviasi Konjugate: tidak ada
Krisis Okulogirik: tidak ada
Opistotonus: tidak ada

Kranium
Bentuk: normocephali
Fontanel: tertutup
Perkusi: pekak
Transiluminasi: normal
Simetri: simetris
Kedudukan: normal
 Palpasi: nyeri (-)
Auskultasi: bruit (-)
 Pemeriksaan Khusus
1) Rangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk: -
Tanda Kernig: -/-
Brudzinski 1: -/-
Brudzinski 2: -/-
2) Saraf Otak
Kanan Kiri
Nervus I
Subjektif tidak ada keluhan tidak ada keluhan
Objektif normal normal
Nervus II
Visus > 2/60 > 2/60
Kampus normal normal
Hemianopsi tidak ada tidak ada
Warna normal normal
Skotoma tidak ada tidak ada
Fundus tidak dievaluasi tidak dievaluasi
Nervus III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata simetris
Gerakan Bola Mata normal ke segala arah normal ke segala arah
Nistagmus tidak ada tidak ada
Celah Mata normal normal
Ptosis tidak ada tidak ada
Pupil
Bentuk bulat, regular bulat, reguler
Ukuran 3mm 3mm
Refleks Pupil
Refleks Cahaya Langsung (+) (+)
 Refleks Cahaya Konsensuil (+) (+)
Refleks Cahaya Akomodasi (+) (+)
Refleks Markus-Gunn (-) (-)
Tes Watenberg (-) (-)
Nervus V
Motorik normal normal
Sensiblitas normal normal
Refleks Kormea
Langsung (+) (+)
Konsensuil (+) (+)
Refleks Kornea Mandibular (-) (-)
Refleks Bersin (+) (+)
Refleks Nasal-Bacterew (-) (-)
Refleks Masseter (-)
Trismus (-) (-)
Refleks Menetek (-) (-)
Refleks Snout (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Nervus VII
Otot Wajah dalam Istirahat simetris
Mengerutkan Dahi simetris
Menutup Mata normal normal
Meringis simetris
Bersiul/ Mencucu simetris
Gerakan Involunter
Tics tidak ada tidak ada
Spasmus tidak ada tidak ada
Indera Pengecapan
Asam normal normal
Asin normal normal
Manis normal normal
 Pahit normal normal
Sekresi Air Mata normal normal
Hiperakusis tidak ada tidak ada
Tanda Chovstek (-) (-)
Refleks Glabela (-) (-)
Nervus VIII
Bisikan/Gesekan Jari Tangan normal normal
Tes Garpu Tala
Rinne (+) (+)
Weber tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi
Schwabach normal normal
Bing normal normal
Tinitus tidak ada tidak ada
Keseimbangan bde bde
Vertigo tidak ada tidak ada
Nervus IX, X, XI, XII
Langit-Langit Lunak simetris
Menelan normal
Disartri tidak ada
Disfoni tidak ada
Lidah
Tremor normal normal
Atrofi tidak ada tidak ada
Fasikulasi tidak ada tidak ada
Ujung Lidah saat Istirahat simetris
Ujung Lidah saat Dijulurkan simetris
Refleks Muntah (+)
Mengangkat Bahu simetris
M. sternocleidomastoideus normal normal
Inervasi Simpatik normal normal
Inervasi Parasimpatik normal normal
3) Anggota Gerak Atas
Simetri: simetris
Tenaga:
M. deltoid 5 3
M. biceps 5 3
M. triceps 5 3
Fleksi Pergelangan Tangan 5 3
Ekstensi Pergelangan Tangan 5 3
Membuka Jari-Jari Tangan 5 3
Tonus normal menurus
Trofi normal normal
Refleks
Biceps ++ +
Triceps ++ +
Radius + -
Ulna + -
Grewel + -
Mayer + -
Hoffman Tomner - -
Memegang - -
Palmomental - -
Sensibilitas
Raba normal normal
Suhu normal normal
Nyeri normal normal
Proprioseptif normal normal
Vibrasi normal normal
Stereognus normal normal
Barognosis normal normal
Diskriminasi 2 Titik normal normal
 Grafestesia normal normal
Topognosis normal normal
Parestesia normal normal
Koordinasi
Tes Telunjuk-Telunjuk normal normal
Tes Telunjuk-Hidung normal normal
Tes Hidung-Telunjuk-Hidung normal normal
Tes Pronsi-Supinasi normal normal
Tes Tepuk Lutut normal normal
Dismetri normal normal
Fenomena Stewart-Holmer tidak ada tidak ada
Vegetatif
Vasomotorik normal normal
Pseudomotorik normal normal
Piloerektor normal normal
Gerakan Involunteer
Tremor tidak ada tidak ada
Khorea tidak ada tidak ada
Atetosis tidak ada tidak ada
Balismus tidak ada tidak ada
Myoklonus tidak ada tidak ada
Dystonia tidak ada tidak ada
Spasmus tidak ada tidak ada
Tanda Trosseau (-) (-)
Tes Phallen (-) (-)
Nyeri tekan pada saraf tidak ada tidak ada

4) Badan
Kelainan Kolumna Vertebralis
Kelainan local : tidak ada
Nyeri tekan/ketok local tidak ada
 Gerakan
Fleksi normal
Ekstensi normal
Defiasi Lateral normal
Rotasi normal
Keadaan otot-otot normal, simetris, tidak ada atrofi
Refleks kulit dinding perut atas (+) (+)
Refleks kulit dinding perut bawah (+) (+)
Refleks Kremaster tde
Refleks Anal tde
Sensibilitas
Raba normal normal
Nyeri normal normal
Suhu normal normal
Koordinasi
Asinergia Serebellar normal
Vegetatif
Kandung Kencing normal
Rektum normal
Genitalia normal
Gerakan Involunteer tidak ada
5) Anggota gerak bawah
Simetri simetris
Tenaga
Fleksi Panggul 5 4+
Ekstensi Panggul 5 4+
Fleksi lutut 5 4+
Ekstensi lutut 5 4+
Plantar fleksi kaki 5 4+
Dorsofleksi kaki 5 4+
Gerakan jari-jari kaki 5 4+
Tonus normal menurun
Refleks
Lutut (KPR) ++ +
Achilles (APR) ++ +
Supinasi fleksi kaki + +
Plantar + +
Babinski - -
Openheim - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaefer - -
Stransky - -
Gonda - -
Bing - -
Mendel Bechtrew - -
Rossolimo - -
Klonus
Paha tidak ada tidak ada
Kaki tidak ada tidak ada
Sensibilitas
Raba normal normal
Nyeri normal normal
Suhu normal normal
Propioseptif normal normal
Vibrasi normal normal
Diskriminasi 2 Titik normal normal
Grafestesia normal normal
Topognosis normal normal
Parestesia normal normal
Koordinasi
Tes tumit – lutut – ibu jari kaki normal normal
 Tes ibu jari kaki – telunjuk normal normal
Berjalan menuruti garis lurus bde bde
Berjalan memutar bde bde
Berjalan Maju mundur bde bde
Lari di tempat bde bde
Gait bde
Vegetatif
Vasomotor normal normal
Sudomotor normal normal
Piloarector normal normal
Gerakan Involunteer
Tremor tidak ada tidak ada
Khorea tidak ada tidak ada
Atetosis tidak ada tidak ada
Balismus tidak ada tidak ada
Myoclonus tidak ada tidak ada
Dystonia tidak ada tidak ada
Spasmus tidak ada tidak ada
Tes Romberg bde
Nyeri tekan pada saraf tidak ada tidak ada
6) Fungsi Luhur
Afasia Motorik tidak ada
Afasia Sensorik tidak ada
Afasia amnestik tidak ada
afasia Konduksi tidak ada
afasia Global tidak ada
Agrafasia tidak ada
Aleksia tidak ada
Apraksia tidak ada
Agnosia tidak ada
Akalkulia tidak ada
 7) Pemeriksaan lain
Tanda Myerson - -
Tanda Chermitte -
Tanda Naffziger - -
Tanda Dejerine - -
Tanda Tinel - -
Tanda Lasegue - -
Tanda O’Conel - -

IV. RESUME
Pasien laki-laki 57 tahun diantar ke UGD RSUP sangah oleh keluarganya dengan
keluhan mengalami kelemahan separuh tubuh kiri yang terjadi mendadak dan
menetap sejak 4 jam SMRS. Keluhan disertai dengan bicara pelo. Riwayat
penurunan kesadaran, muntah tanpa didahului mual, nyeri kepala, trauma di kepala
disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya dan
memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Tidak ada yang mengalami hal
serupa pada keluarga. Pasien saat ini tidak bekerja dan sudah berhenti merokok.
Riwayat minum minumn beralkohol disangkal.
Status Present : TD : 150/100mmHg, Nadi 80x/menit, RR 16x/menit Tax : 36,5
NPRS : 0/10
Status Generalis : dalam batas normal
Status Neurologis : GCS : E4V5M6
Meningeal sign (-)
Paresis nervus VII et XII S SN
Hemiparesis flaccid Sinistra SN grade 4-/4
Refleks patologis tidak ada
V. DIAGNOSIS TOPIS
Capsula interna D
VI. DIAGNOSIS BANDING
Stroke Nonhemoragik onset hari 5
 Stroke hemoragik onset hari 5
VII. DIAGNOSIS MUNGKIN
SNH onset hari ke 5
VIII. PENATALAKSANAAN
1. TERAPI UMUM
a. Breathing
Pastikan jalan napas lapang
b. Blood
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
c. Brain
Head up 30 derajat dan pemberian neurorotektor (Citikolin 500mg tiap 12
jam)
d. Bladder
Monitoring cairan masuk dan keluar
e. Bowel
Nutrisi pasien
Kebutuhan kalori 25-30kkal/kg/hari
2. Terapi Khusus
Antiplatelet (Asetosal 80 mg tiap 24 jam IO)
Gastroprotektor (ranitidine 50mg tiap 12 jam IV)
3. Terapi non farmakologis
a. Monitoring : keluhan, vital sign dan deficit neurologis
b. KIE : - penjelasan mengenai faktor risiko dan diagnosis pasien
- Penjelasan mengenai rencana pengobatan
4. Pemeriksaan penunjang
a. EKG
b. CT Scan kepala
c. Foto Thorax polos
d. Cek Darah Lengkap, faal hemostasis, gula darah, profil lipid
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam