STATUS BESAR

ILMU PENYAKIT SARAF

IDENTITAS PASIEN
Nama : NKE No. RM :-
Umur : 65 tahun Tgl. Pemeriksaan : 18 Maret 2020 pk.
Jenis Kelamin : Perempuan 10.00 WITA
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Br. Pengabetan Kuta
Pekerjaan : Tidak bekerja
AUTO/ HETEROANAMNESIS
PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama:
Penurunan kesadaran

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan sekarang:

Muntah, nyeri kepala

Perjalanan penyakit
Pasien perempuan 65 tahun, suku Bali, kinan, datang ke IGD RSUP Sanglah diantar oleh
keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak +- 4 jam SMRS. Pasien dikatakan
beraktivitas seperti biasa pada hari sebelumnya dan mulai mengeluh badannya agak lemas,
sehingga pasien beristirahat. Keesokan harinya pasien tidak merespon saat dicoba dibangunkan
dan dipanggil namanya. Keluhan dikatakan menetap sampai pasien diantar ke rumah sakit.
Pasien juga dikatakan cenderung gelisah dan mengeluh batuk-batuk serta pilek sejak 2 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari SMRS dengan suhu yang terukur saat itu 38,2 o
C. Pasien dikatakan sempat berobat ke dokter umum dan diberi obat pereda panas. Pasien
dikatakan muntah 2 kali berisi makanan dan minuman. Sejak saat itu pasien tidak mau makan
dan minum. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri kepala sebelumnya.

Nyeri kepala dikatakan berdenyut, dirasakan di seluruh kepala dengan intensitas sedang.
Keluhan tersebut tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh dan menetap sampai saat pasien menurun
kesadarannya. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan rasa mual dan muntah yang
muncul sejak kemarin pagi SMRS. Muntah dikatakan tidak menyemprot dan terjadi sebanyak 2
kali, berisi makanan dan minuman dengan konsistensi cair. Pasien juga mengeluhkan batuk dan
pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk dikatakan muncul dahulu daripada demam. Batuk dikatakan tidak
berdahak dan tidak mengandung darah.

Keluhan kelemahan separuh tubuh, gangguan pendengaran, gangguan lapang pandang, tremor,
kejang, riwayat batuk lama, penurunan berat badan drastis disangkal oleh pasien. Pasien tidak
pernah mengalami penurunan kesadaran sebelumnya. Pada saat pemeriksaan pasien dapat
berkomunikasi dengan baik dan dapat mengerti perbicaraan dan pertanyaan yang diberikan.
Pasien dapat mengenal dirinya dan orang-orang disekitarnya, serta tempat pasien berada
sekarang. Tidak ada perubahan perilaku pada pasien sebelum keluhan-keluhan tersebut terjadi.
Pasien dikatakan dapat BAB secara normal. Makan minum dikatakan baik, dan tidak ada
penurunan nafsu makan. Saat dilakukan pemeriksaan, pasien mengatakan sakit kepala sudah
membaik dari sebelumnya.

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengatakan bahwa keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Riwayat stroke,
hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit paru seperti TB disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien dikatakan tidak sempat meminum obat Sanmol yang diberikan oleh dokter umum. Tidak
ada riwayat minum obat lainnya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit sistemik seperti
hipertensi, asma, diabetes pada keluarga disangkal. Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.

RIWAYAT SOSIAL
Pasien kesehariannya tidak bekerja, hanya aktivitas di rumah. Sebelum keluhan terjadi aktivitas
sehari-hari dikatakan baik. Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal.

RIWAYAT PRIBADI
Lahir : normal Kanan/ kidal : kinan
Mulai bicara : tidak ingat Makanan : teratur
Gagap : tidak ada Minuman keras : tidak
Mulai jalan : tidak ingat Merokok : tidak
Mulai membaca : tidak inaat Kawin : sudah
Jalan waktu tidur : tidak ada Anak : 2 orang
Ngompol : tidak ada Abortus :-
Pendidikan : SMA Kontrasepsi :-
Lain-lain :-

STATUS PRESENT
Berat : 58 kg Pernafasan
Tinggi : 160 cm Frekuensi : 18 x/menit
Tekanan Darah Jenis : thorakoabdominal
Kanan : 120/80 mmHg Pola : reguler
Kiri : 120/80 mmHg Suhu : 38,0o C
Nadi NPRS : 1/10
Kanan : 84 x/menit
Kiri : 84 x/menit
Kepala
Mata : anemis -/-, ikterus
-/-, refleks pupil +/+,
isokor
THT Abdomen
Telinga : hiperemis -/- nyeri Hepar : tidak teraba
-/- sekret -/- Lien : tidak teraba
: hiperemis -/- nyeri Genitalia : normal
 Hidung -/- sekret -/- Ekstremitas : akral hangat ++/++
: T1/T1, hiperemis (-) edema --/--
Tenggorok : sianosis (-) Kulit : sianosis (-)
Mulut
Leher : bruit (-)
A.Karotis Kom. Kanan : bruit (-)
A.Karotis Kom. Kiri
Thoraks : S1S2 tunggal,
Jantung reguler, murmur (-)
: Ves +/+ Rh-/- Wh -/-
Paru

STATUS NEUROLOGIS
KESAN UMUM : stupor
Kesadaran : bde GCS : E2V2M5
Kecerdasan : tidak ada
Kelainan jiwa : tidak ada
Kaku dekortikasi : tidak ada
Kaku deserebrasi : tidak ada
Refleks leher tonik
(Magnus deKleijn) : tidak ada
Doll’s eye : tidak ada
Deviation conjugee’ : tidak ada
Krisis okulogirik : tidak ada
Opistotonus

Kranium : normal
Bentuk : tertutup Simetri
Fontanel : pekak Kedudukan : simetris
Perkusi : tde Palpasi : normal
Transiluminasi Auskultasi : nyeri tekan (-)
: bruit (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANG MENINGEN : (+)
Kaku Kuduk : (+/+) Brudzinski I : (-)
Kernig sign Brudzinski II : -/-

SARAF OTAK
Kanan Kiri
NERVUS I
Subyektif : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Obyektif : normal normal

NERVUS II
Visus : >2/60 >2/60
Kampus : normal normal
Hemianopsi : tidak ada tidak ada
Warna : normal normal
Skotoma : tidak ada tidak ada
Fundus : normal normal

NERVUS III, IV, VI

Kedudukan bola mata : simetris simetris
Pergerakan bola mata : normal ke segala normal ke segala
arah arah
Nistagmus : tidak ada tidak ada
Celah mata : normal normal
Ptosis : tidak ada tidak ada
Pupil
Bentuk : bulat, egular bulat, reguler
Ukuran : +-3 mm +-3 mm
Refleks pupil
R. cahaya langsung : + +
R. cahaya konsensuil : + +
R. pupil akomodatif/ konvergensi : + +
R. marcus-Gunn : - -
Tes wartenberg : - -

NERVUS V
Motorik : normal normal
Sensibilitas : normal normal
Refleks kornea
Langsung : + +
Konsensuil : + +
Refleks kornea-mandibular : - -
Refleks bersin : + +
Refleks nasal Becterew : - -
Refleks maseter : - -
Trismus : - -
Refleks menetek : - -
Refleks ‘snout’ : - -
Nyeri tekan : - -

Kanan Kiri
NERVUS VII
Otot wajah dalam istirahat : Lipatan dahi, sudut
mata, sulkus
nasolabial, sudut
bibir simetris
Mengerutkan dahi : simetris simetris
Menutup mata : normal normal
Meringis : normal normal
Bersiul/ mencucur : normal normal
Gerakan involunter
Tic : tidak ada Tidak ada
Spasmus : tidak ada Tidak ada
Indera pengecap
Asam : normal normal
Asin : normal normal
Pahit : normal normal
Manis : normal normal
Sekresi air mata : normal normal
Hiperakusis : tidak ada
Tanda Chvostek : - -
Refleks glabela : - -

NERVUS VIII
Bisikan/ gesekan jari tangan : Tidak ada lateralisasi
Tes garpu tala
Rinne : + +
Weber : Tidak ada lateralisasi
Schwabach : normal normal
Bing : normal normal
Tinitus : tidak ada tidak ada
Keseimbangan : normal normal
Vertigo : tidak ada tidak ada

NERVUS IX, X, XI, XII

Langit-langit lunak : simetris
Menelan : normal normal
Disartri : tidak ada tidak ada
Disfoni : tidak ada tidak ada
Lidah
Tremor : tidak ada tidak ada
Atrofi : tidak ada tidak ada
Fasikulasi : tidak ada tidak ada
Ujung lidah dalam istriahat : simetris simetris
Ujung lidah dijulurkan keluar : simetris simetris
Refleks muntah : (+) (+)
Mengangkat bahu : simetris simetris
m.strenokleidomastoideus : normal normal
Inervasi simpatetik : normal normal
Inervasi parasimpatetik : normal normal

ANGGOTA ATAS Kanan Kiri

Simetris : simetris
Tenaga
 m.deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5
m.biseps (fleksi lengan atas) : 5 5
m.triseps (ekstensi lengan atas) : 5 5
fleksi pergelangan tangan : 5 5
ekstensi pergelangan tangan : 5 5
membuka jari jari tangan : 5 5
menutup jari jari tangan : 5 5
Tonus : normal normal
Trofi : normal normal
Refleks
Biseps : ++ ++
Triseps : ++ ++
Radius : + +
Ulna : + +
Leri : + +
Pronasi-abduksi lengan (grewel) : + +
Mayer : + +
Hoffman-tromner : - -
Memegang : - -
Palmomental : - -
Sensibilitas
Raba : normal normal
Nyeri : normal normal
Suhu : normal normal
Proprioseptif : normal normal
Vibrasi : normal normal
Stereognosis : normal normal
Barognosis : normal normal
Diskriminasi dua titik : normal normal
Grafestesia : normal normal
Topognosis : normal normal
Parestesia : tidak ada tidak ada
Koordinasi
Tes telunjuk-telunjuk : normal normal
Tes telunjuk-hidung : normal normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : normal normal
Tes pronasi-supinasi : normal
(diadokokinesis)
Tes tepuk lutut : normal normal
Dismetri : tidak ada tidak ada
Fenomena lajak : tidak ada tidak ada
(stewart-holmes)

Vegetatif
Vasomotorik : normal normal
Sudomotorik : normal normal
Piloarektor : normal normal
Gerakan involunter
Tremor : tidak ada tidak ada
Khorea : tidak ada tidak ada
Atetosis : tidak ada tidak ada
Balismus : tidak ada tidak ada
Mioklonus : tidak ada tidak ada
Distonia : tidak ada tidak ada
Spasmus : tidak ada tidak ada
Tanda Trousseau : - -
Tes Phalen : - -
Nyeri tekan pada saraf : tidak ada tidak ada

BADAN
Kelainan columna vertebralis
Kelainan lokal : tidak ada
Nyeri tekan/ ketok lokal : tidak ada
Gerakan
Flexi : normal
Ekstensi : normal
Deviasi lateral : tidak ada
Rotasi : normal
Keadaan otot-otot : normal, simetris,
tidak tampak atrofi
Refleks kulit dinding perut atas : + +
Refleks kulit dinding perut bawah : + +
Refleks kremaster : tde
Refleks anal : tde
Sensibilitas
Raba : normal normal
Nyeri : normal normal
Suhu : normal normal
Koordinasi
Asinergia serebelar : tidak ada tidak ada
Vegetatif
Kandung kencing : normal
Rectum : normal
Genitalia : normal
Gerakan involunter : tidak ada

ANGGOTA BAWAH Kanan Kiri

Simetri : Simetris
Tenaga
Fleksi panggul : 5 5
Ekstensi panggul : 5 5
Fleksi lutut : 5 5
Ekstensi lutut : 5 5
Plantar fleksi kaki : 5 5
 Dorso fleksi kaki : 5 5
Gerakan jari jari kaki : 5 5
Tonus : normal Normal
Trofi : normal Normal
Refleks
Lutut (KPR) : ++ ++
Achilles (APR) : ++ ++
Supinasi fleksi kaki (grewel) : + +
Plantar : + +
Babinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaefer : - -
Stransky : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Mendel-bechterew : - -
Rossolimo : - -
Klonus
Paha : Tidak ada Tidak ada
Kaki : Tidak ada Tidak ada
Sensibilitas
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Suhu : Normal Normal
Proprioseptif : Normal Normal
Vibrasi : Normal Normal
Diskriminasi dua titik : Normal Normal
Grafestesia : Normal Normal
Topognosis : Normal Normal
Parestesia : Tidak ada Tidak ada
Koordinasi :
Tes tumit-lutut-ibu jari kaki : normal Normal
Tes ibu jari kaki-telunjuk : normal Normal
Berjalan menuruti garis lurus : bde
Berjalan memutar : Bde
Berjalan maju mundur : bde
Lari di tempat : bde
Gait bde
Vegetatif :
Vasomotor : Normal Normal
Sudomotor : Normal Normal
Piloarektor Normal Normal
Gerakan involunter :
Tremor : Tidak ada Tidak ada
Khorea : Tidak ada Tidak ada
 Atetosis : Tidak ada Tidak ada
Balismus : Tidak ada Tidak ada
Mioklonus : Tidak ada Tidak ada
Distonia : Tidak ada Tidak ada
Spasmus : Tidak ada Tidak ada
Tes Romberg : bde bde
Nyeri tekan pada saraf tidak ada tidak ada

FUNGSI LUHUR :
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Afasia egular (anomik) : tidak ada
Afasia konduksi : tidak ada
Afasia global : tidak ada
Agrafia : tidak ada
Aleksia : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada
Akalkulia tidak ada

PEMERIKSAAN LAIN
Tanda Myerson : -
Tanda Lhermitte : -
Tanda Naffziger : -
Tanda Dejerine : -
Tanda Tinel : -
Tanda Lasegue : -
Tanda O’Connel : -
(Lasegue silang)

RESUME
Pasien perempuan 65 tahun, suku Bali, kinan, datang ke IGD RSUP Sanglah diantar keluarga
dengan keluhan penurunan kesadaran yang terjadi perlahan, awalnya terasa lemas seperti mau
tidur. Keluhan tersebut muncul saat pasien berusaha dibangunkan pagi harinya namun tidak
merespon, meski sudah dipanggil namanya. Keluhan tersebut menetap hingga pasien dibawa
oleh keluarganya ke rumah sakit. Keluhan ini tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh.
Pasien dikatakan cenderung gelisah dan sempat panas badan serta batuk dan pilek sebelum
kesadarannya menurun. Suhu badan saat itu terukur 38,2 o C. Selain itu, pasien juga mengalami
mual muntah yang muncul satu hari sebelum keluhan penurunan kesadaran. Pasien muntah 2
kali, berisikan makanan dan minuman dengan konsistensi cair. Setelah itu, pasien tidak mau
makan dan minum. Pasien mengatakan bahwa keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala +- 2 hari SMRS, dikatakan berdenyut diseluruh kepala
dengan intensitas sedang. Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung disagkal. Riwayat alergi
obat tidak ada. Pasien sebelumnya hanya mengonsumsi Sanmol. Tidak ada keluarga pasien
dengan keluhan yang sama. Pasien tidak bekerja, riwayat merokok dan minum alkohol
disangkal.
Status Present
TD Kanan: 120/80 mmHg
TD Kiri: 120/80 mmHg
Nadi Kanan: 84 x/menit
Nadi Kiri: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
T.ax: 36,5o C
NPRS: 1/10

Status General
dalam batas normal

Status Neurologis
GCS E2V2M5
Meningeal sign: kaku kuduk (+)
Paresis nervus kranialis (-)
Kesan lateralisasi tenaga (-)
Refleks patologis (-)

DIAGNOSIS TOPIS
Membran meningens

DIAGNOSIS BANDING
- Meningitis ec bakteri
- Meningitis ec virus
- Ensefalitis

DIAGNOSIS MUNGKIN
- Meningitis ec bakteri

PENATALAKSANAAN
Diagnostik:
- Lumbal pungsi
- CT scan kepala dengan kontras
- Lab:
- Foto rontgen thoraks
- EKG
Terapi:
- Terapi umum
- MRS
- Terapi khusus:
Ceftriaxone 2 gram @ 12 jam i.v.
Dexamethasone 10 mg @ 6 jam i.v.
Ranitidin 50 mg @ 12 jam i.v.
Parasetamol 1000 mg @ 8 jam p.o.
- Monitoring: 5B
 a. Breathing
Stabilisasi jalan nafas oleh pernafasan
Pemberian oksigan tambahan apabila SpO2 <95%
b. Blood
Pemantauan tekanan darah dan gula darah
Pemberian infus NaCl 0,9% 20 tpm
c. Brain
Pemantauan tingkat kesadaran dan GCS
Pemantauan tanda-tanda peningkatan TIK atau defisit neurologis
d. Bladder
Pemantauan cairan masuk-cairan keluar
e. Bowel
Pemantauan diet pasien

PROGNOSIS
Ad Vitam: dubia ad bonam
Ad Functionam: dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam