BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : MRS
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Tuban, Badung
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. RM : 05.48.22
Tanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2022
3.2 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : kejang
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri kepala, keringat dingin, mual muntah, dan penurunan kesadaran
Perjalanan penyakit
Pasien laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, kinan, datang ke IGD RS Universitas Udayana dalam
keadaan sadar dengan keluhan kejang. Kejang dikatakan muncul berulang kali sejak kemarin pagi
sebanyak tiga kali dan kembali berulang di UGD RS Murni Teguh sebanyak satu kali. Menurut
informasi teman pasien, kejang dikatakan dengan pola didaului oleh kaku pada separuh tubuh kiri
lalu diikuti kelojotan pada keempat ekstremitas. Teman pasien juga memperhatikan bahwa mulut
pasien tampak mencong dan mata pasien melirik ke atas. Kejang dikatakan berlangsung selama
kurang lebih 5 – 10 menit, setelah kejang pasien tampak gelisah kurang lebih 10 menit lalu kembali
dapat diajak berkomunikasi. Diantara kejang terdapat durasi sadar baik dan diajak berkomunikasi
sekitar 20 menit sebelum mulai kejang kembali. Kejadian itu dikatakan berulang tiga kali hingga
akhirnya pasien di bawa ke UGD RS Murni Teguh. Saat di RS Murni Teguh, pasien dikatakan
awalnya dalam keadaan sadar kemudian terjadi kejang dengan pola serupa. Pasien kemudian
diberikan obat suntian, tetapi saat dievaluasi pasien tidak kembali ke kesadaran semula dimana
pasien tidak merespons terhadap panggilan dan nyeri. Sebelumnya kurang lebih sejak satu minggu
lalu pasien dikatakan memiliki keluhan nyeri kepala. Nyeri dikatakan seperti tertimpa beban berat
dan berdenyut di area kepala kedua sisi dengan intensitas sedang. Menurut informasi teman pasien,
pasien sempat menggunakan koyo di kepalanya setiap hari. Selain nyeri kepala, pasien juga
 mengeluhkan keringat dingin yang muncul terus menerus terutama saat malam hari. Keluhan
disertai juga dengan adanya rasa mual dan muntah kurang lebih tiga kali berisi makanan namun
riwayat muntah menyemprot disangkal. Keluhan lain seperti adanya demam, kelemahan pada
separuh tubuh, bicara pelo, pandangan kabur, dan pandangan ganda disangkal . Riwayat adanya
trauma disangkal. Pasien mengatakan terdapat riwayat penurunan berat badan kurang lebih 10 kg
dalam 1 bulan terakhir sejak pasien menjalani rawat inap di Palembang karena lambung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat rawat inap karena penyakit lambung kurang lebih dua minggu lalu.
Riwayat penyakit lain disangkal. Pasien memiliki riwayat pemakaian obat antara lain, loading
fenitoin 600 mg yang dilanjut dengan 100 mg 2 kali sehari IV, loading dexamethasone 20 mg yang
dilanjut dengan 5 mg 4 kali sehari IV, omeprazole 40 mg tiap 12 jam IV, sulfas atropine 0,5 mg IV
bila terdapat bradikardi dimana obat – obatan ini di dapat sewaktu dirawat di RS Murni Teguh.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan belum pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya. Riwayat diabetes
melitus, hipertensi, dan penyakit jantung disangkal oleh keluarga.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai wiraswasta terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien
memiliki tato pada badannya. Riwayat bergonta ganti pasangan disangkal.
3.3 Pemeriksaan F
STATUS PRESENT
(24/8/2022) Pernafasan
Berat : 45 kg Frekuensi :20x/menit
Tinggi : 153 cm Jenis :torakoabdominal
Pola : reguler
Tekanan Darah : 129/101 mmHg Suhu : 36,5oC
Kanan : 129/101 mmHg NPRS : 4/10 (kepala)
Kiri
Abdomen :
Nadi : 46x/menit Hepar : tidak teraba
Kanan : 46x/menit Lien : tidak teraba
Kiri Genitalia : normal
Kepala : Anemis -/-, Ekstremitas : akral hangat
Mata icterus -/-, refleks Kulit : sianosis (-)
pupil +/+, isokor
: hiperemis -/-,
THT nyeri sekrett -/-
: sianosis (-)
Mulut
Leher
A.Karotis Kom.Kanan : bruit (-)
A.Karotis Kom. Kiri : bruit (-)
Thoraks : S1S2 tunggal,
Jantung reg, murmur (-)
: Vesikuler +/+,
Paru Ronki -/-,
wheezing -/-

STATUS NEUROLOGIS
(24/8/2022)
KESAN UMUM : Compos Mentis GCS : E4V5M6
Kesadaran : sesuai tingkat
Kecerdasan pendidikan
: tidak ada
Kelainan jiwa : tidak ada
Kaku dekortikasi : tidak ada
Kaku deserebrasi : tidak ada
Refleks leher tonik
(Magnus deKleijn) : tidak ada
Deviation conjugee’ : tidak ada
:tidak ada : simetris
Krisis okulogirik Simetri
: normal : normal
Opistotonus Kedudukan
: tertutup : nyeri (-)
Kranium Palpasi
Bentuk : pekak
Fontanel
PEMERIKSAAN KHUSUS :-
Brudzinski I
RANGSANG MENINGEN :- :-
Brudzinski II
Kaku Kuduk :-
Kernig sign
Kanan
Kiri
SARAF OTAK : Tidak ada keluhan
NERVUS I : Tidak ada keluhan
Normal
Subyektif Normal
Obyektif

NERVUS II : >2/60 >2/60

Visus : Normal Normal
Kampus : Tidak ada Tidak ada
Hemianopsi : Normal Normal
Warna : Tidak ada Tidak ada
Skotoma : Tde Tde
Fundus
NERVUS III, IV, VI : Simetris
Kedudukan bola mata : Normal ke segala Normal ke segala arah
Pergerakan bola mata arah
: - -
Nistagmus : Normal Normal
Celah mata - -
Ptosis
Pupil : Bulat, reguler Bulat, reguler
Bentuk : ±3 mm ±3 mm
Ukuran
Refleks pupil : + +
R. cahaya langsung : + +
R. cahaya konsensuil : + +
R. pupil akomodatif/
konvergensi : - -
R. marcus-Gunn : - -
Tes wartenberg
NERVUS V : Normal Normal
Motorik : Normal Normal
Sensibilitas : + +
Refleks kornea : + +
Refleks bersin : - -
Refleks maseter : - -
Trismus : - -
Refleks menetek : - -
Refleks ‘snout’ : - -
Nyeri tekan

NERVUS VII : Lipatan dahi, sudut

Otot wajah dalam istirahat mata, sulkus
nasolabial, dan
sudut bibir simetris
: Simetris Simetris
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Normal Normal
Bersiul/mencucur
Gerakan involunter : Tidak ada
Tic : Tidak ada
Spasmus
Indera pengecap : Normal
Asam : Normal
Asin : Normal
Pahit : Normal
:
Manis Tde
Sekresi air mata : tidak ada
Hiperakusis : tidak ada
Tanda Chvostek : tidak ada
Refleks glabela

NERVUS VIII : Normal Normal

Bisikan/ gesekan jari
tangan
Tes garpu tala : + +
Rinne : Normal Normal
Schwabach : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Weber : Normal
Bing : Bde
Tinitus : Tidak ada
Keseimbangan :
Vertigo :
NERVUS IX, X, XI, XII : simetris
Langit-langit lunak : normal
Menelan : Tidak ada
Disartri : Tidak ada
Disfoni : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Atrofi : Tidak ada
Fasikulasi : Normal
Ujung lidah dalam istirahat : Normal
Ujung lidah dijulurkan
keluar : +
Refleks muntah : Normal Normal
Mengangkat bahu : Normal
m.strenokleidomastoideus

ANGGOTA ATAS
Tenaga 5 5
:
m.deltoid (abduksi lengan
atas) 5 5
:
m.biseps (fleksi lengan
atas) : 5 5
m.triseps (ekstensi lengan
atas) : 5 5
fleksi pergelangan tangan : 5 5
ekstensi pergelangan : 5 5
tangan : 5 5
membuka jari jari tangan : 5 5
menutup jari jari tangan : Normal Normal
Tonus : Normal Normal
Trofi
Refleks : ++ ++
Biseps : ++ ++
Triseps : ++ ++
Radius : ++ ++
Ulna : + +
Pronasi-abduksi lengan
(grewel) : + +
Mayer : + +
Hoffman-tromner : - -
Memegang : - -
Palmomental
Sensibilitas : Normal Normal
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Suhu : Normal Normal
Proprioseptif : Normal Normal
Vibrasi : Normal Normal
Stereognosis : Normal Normal
Barognosis : Normal Normal
Diskriminasi dua titik : Normal Normal
Grafestesia : Normal Normal
Topognosis : Tidak ada Tidak ada
Parestesia :
Koordinasi : Normal Normal
Tes telunjuk-telunjuk : Normal Normal
Tes telunjuk-hidung : Normal Normal
Tes hidung-telunjuk-
hidung : Normal Normal
Tes pronasi-supinasi
(diadokokinesis) : Normal Normal
Tes tepuk lutut : Tidak ada Tidak ada
Dismetri : Tidak ada Tidak ada
Fenomena lajak (stewart-
holmes)
Vegetatif : Normal Normal
Vasomotorik : Normal Normal
Sudomotorik : Normal Normal
Piloarektor
Gerakan involunter : Tidak ada Tidak ada
Tremor : Tidak ada Tidak ada
Khorea : Tidak ada Tidak ada
Atetosis : Tidak ada Tidak ada
Balismus : Tidak ada Tidak ada
Mioklonus : Tidak ada Tidak ada
Distonia : Tidak ada Tidak ada
Spasmus : Tidak ada Tidak ada
Tanda Trousseau : Tidak ada Tidak ada
Tes Phalen : Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan pada saraf

BADAN
Kelainan columna
vertebralis : Tidak ada
Kelainan lokal : Tidak ada
Nyeri tekan/ ketok lokal
Gerakan : BDE
Flexi : BDE
Ekstensi : BDE
Deviasi lateral : BDE
 Rotasi
Keadaan otot-otot : Normal
Refleks kulit dinding
perut atas : Normal
Refleks kulit dinding
perut bawah : Normal
Refleks kremaster : Normal
Refleks anal
Sensibilitas : Normal Normal
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Suhu
Koordinasi : Tidak ada
Asinergia serebelar
Vegetatif : Normal
Kandung kencing : Normal
Rectum : Normal
Genitalia : Tidak ada
Gerakan involunter

ANGGOTA BAWAH : 5 5
Tenaga : 5 5
Fleksi panggul : 5 5
Ekstensi panggul : 5 5
Fleksi lutut : 5 5
Ekstensi lutut : 5 5
Plantar fleksi kaki : 5 5
Dorso fleksi kaki : 5 5
Gerakan jari jari kaki : Normal Normal
Tonus : Normal Normal
Trofi

Refleks : ++ ++
Lutut (KPR) : ++ ++
Achilles (APR) : + +
Supinasi fleksi kaki
(grewel) : + +
Plantar : - -
Babinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaefer : - -
Stransky : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Mendel-bechterew : - -
Rossolimo :
Klonus : - -
Paha : - -
Kaki
Sensibilitas : Normal Normal
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
:
 Suhu Normal Normal
Proprioseptif : Normal Normal
Vibrasi : Normal Normal
Diskriminasi dua titik : Normal Normal
Grafestesia : Normal Normal
Topognosis : Normal Normal
Parestesia :
Koordinasi : Normal Normal
Tes tumit-lutut-ibu jari
kaki : Normal Normal
Tes ibu jari kaki-telunjuk : BDE BDE
Berjalan menuruti garis
lurus : BDE BDE
Berjalan memutar : BDE BDE
Berjalan maju mundur : BDE BDE
Lari di tempat : BDE BDE
Gait
Vegetatif : Normal Normal
Vasomotor : Normal Normal
Sudomotor : Normal Normal
Piloarektor
Gerakan involunter : Normal Normal
Tremor : Normal Normal
Khorea : Normal Normal
Atetosis : Normal Normal
Balismus : Normal Normal
Mioklonus : Normal Normal
Distonia : Normal Normal
Spasmus : BDE BDE
Tes Romberg : Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan pada saraf

FUNGSI LUHUR : Tidak ada

Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia amnestik (anomik) : Tidak ada
Afasia konduksi : Tidak ada
Afasia global : Tidak ada
Agrafia Aleksia : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agnosia : Tidak ada
Akalkulia

PEMERIKSAAN LAIN : - -
Tanda Myerson : - -
Tanda Lhermitte : - -
Tanda Naffziger : - -
Tanda Dejerine : - -
Tanda Tinel : - -
Tanda Lasegue : - -
Tanda O’Connel (Lasegue
silang)
RESUME
Pasien laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, kinan, datang ke IGD RS Universitas Udayana dalam
keadaan sadar dengan keluhan kejang. Kejang dikatakan muncul berulang kali sejak kemarin pagi
sebanyak tiga kali dan kembali berulang di UGD RS Murni Teguh sebanyak satu kali. Kejang
dikatakan berlangsung selama kurang lebih 5 – 10 menit, setelah kejang pasien tampak gelisah kurang
lebih 10 menit lalu kembali dapat diajak berkomunikasi. Diantara kejang terdapat durasi sadar baik dan
diajak berkomunikasi sekitar 20 menit sebelum mulai kejang kembali. Kejadian itu dikatakan berulang
tiga kali hingga akhirnya pasien di bawa ke UGD RS Murni Teguh. Sebelumnya kurang lebih sejak
satu minggu lalu pasien dikatakan memiliki keluhan nyeri kepala. Nyeri dikatakan seperti tertimpa
beban berat dan berdenyut di area kepala kedua sisi dengan intensitas sedang. Keluhan disertai juga
dengan adanya rasa mual dan muntah kurang lebih tiga kali berisi makanan namun riwayat muntah
menyemprot disangkal. Keluhan lain seperti adanya demam, kelemahan pada separuh tubuh, bicara
pelo, pandangan kabur, dan pandangan ganda disangkal . Riwayat adanya trauma disangkal. Pasien
mengatakan terdapat riwayat penurunan berat badan kurang lebih 10 kg dalam 1 bulan terakhir sejak
pasien menjalani rawat inap di Palembang karena lambung.

Status Present
Tekanan Darah : 129/101 mmHg
Nadi: 46x/menit
RR: 20x/menit Suhu: 36,5oC
NPRS: 4/10 (kepala)
SpO2 : 99% on NRM 8 lpm
Status Generalis dalam batas normal
Status Neurologi:
GCS E4V5M6 (fluktuatif)
Tanda meningeal (-)
Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya +/+
Refleks kornea +/+
Refleks muntah (+)
Kesan paresis nervus kranialis (-)
Kesan lateralisasi tenaga (-)
Refleks patologis -/-
Bangkitan focal to bilateral onset motor tonik klonik

DIAGNOSIS TOPIS
Cortex cerebri dextra et sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Observasi Suspek Acute Symptomatic Seizure et causa suspek infeksi intrakranial
Observasi Suspek Epilepsi Symptomatic et causa suspek infeksi intrakranial

DIAGNOSIS MUNGKIN
Observasi Suspek Acute Symptomatic Seizure et causa suspek infeksi intracranial
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Non Faramkologis
-Bed rest
-Miring kanan kiri setiap 2 jam
-Head up 30o
2.Terapi khusus
-Nasal canul O2 2 lpm
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
-Diazepam 10 mg IV bolus lambat kecepatan 5 mg/menit bila kejang
-Phenitoin 100 mg IV setiap 12 jam
-Dexamethasone 5 mg IV setiap 6 jam
-Omeprazole 40 mg IV setiap 12 jam
-Clobazam 10 mg PO setiap 25 jam
-Paracetamol 650 mg PO/6 jam kp/nyeri kepala
3. Planning Diagnostik
- Darah lengkap
- Rontgen Thorax AP lateral
- Ct scan dengan kontras
- Lumbal pungsi

4.Monitoring
-Keluhan dan tanda-tanda peningkatan TIK
-Tanda vital, keluhan
-Defisit neurologis

PROGNOSIS
Ad Vitam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad malam