MANAJEMEN KASUS

Preceptor:
dr. RA Neilan, Sp.S ., M.Kes

Christi Natalia Sirait

Citara Tri Utami
Habibi Adhi Pratama Duarsa

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. LM • Status pernikahan : Menikah

• Umur : 43 Tahun • Suku bangsa : Jawa
• Jenis kelamin: Perempuan • Tanggal masuk : 11 September 2020
• Pekerjaan : Guru • Tanggal pemeriksaan : 11 September 2020
• Agama : Islam
• No. MR : 262540
 ANAMNESIS
Keluhan utama: Keluhan tambahan:
Nyeri pada rahang bawah (-)
kiri

Keluhan Keluhan
Utama tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang

R I WAYAT P E N YA K I T
• Didapatkan secara Autoanamnesis dengan pasien, pasien Ny. LM 43 tahun datang ke

SEKARANG
Poliklinik RSUD Abdoel Moeloek dengan nyeri pada rahang bawah kiri dan ingin kontrol
untuk mengambil obat.
• Pasien datang dengan kelihan nyeri pada rahang bawah, nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, berpindah pindah ke daerah pipi dan dahi pasien. Keluhan dirasakan sejak 10
tahun yll, saat itu pasien merasakan nyeri di gusi dan berinisiatif untuk berobat ke
dokter gigi, lalu pasien disarankan untuk dicabut giginya, nyeri dirasakan semakin
memburuk, pasien harus bolak-balik ke dokter gigi untuk mencabut gigi pasien, hingga
gigi pasien tidak ada lagi yang tersisa di sebelah kiri pasien (atas dan bawah). Nyeri juga
dirasakan saat pasien hendak menyikat gigi, mengunyah makanan dan menelan air
putih, pasien mengaku durasi nyeri dirasakan dalam hitungan detik sampai menit, nyeri
menjalar hanya sampai bagian leher sebelah kiri, mual (-) muntah (-), kejang (-), bicara
pelo disangkal (-), kesemuan (-), kelemahan angga gerakbagian kiri disangkal (-).
Riwayat Penyakit Sekarang

R I WAYAT P E N YA K I T
• Pasien rajin kontrol rutin ke RS untuk mengambil obat pasien carbamazepin 3x200

SEKARANG
mg
• Pasien yang berprofesi sebagai guru mengaku saat serangan nyeri muncul sangat
mengaggu aktivitas pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT

R I WAYAT P E N YA K I T
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit
1 Tahun yll pasien didiagnosis Riwayat Sosial
Keluarga:
neuralgia trigeminal
Pasien tidak merokok, tidak
Keluarga pasien tidak ada yang
minum alkohol.
memiliki riwayat stroke, vertigo,
neuralgia trigeminal
Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN
• Keadaan umum: Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis(GCS E4V5M6)

FISIK
Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Pernafasan : 20 x/menit, reguler
• Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 36.7°C
• Saturasi oksigen : 99%
Pemeriksaan Generalis

PEMERIKSAAN
• Kepala : Normocephal
• Mata : Simetris, SI -/-, KA-/-, cahaya +/+, pupil isokor

FISIK
• Mulut : Mulut normal
• Lidah : Deviasi (-)
• Telinga : Perdarahan/secret (-)
• Hidung : Deviasi septum nasi (-), secret/perdarahan (-)
• Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Pemeriksaan Fisik Thorax

PEMERIKSAAN
Paru
• Inspeksi : gerak napas simetris statis dan dinamis, retraksi (-), pernapasan dada yang
tertinggal (-).

FISIK
• Palpasi : focal fremitus simetris ka=ki, ekspansi dada (+) simetris ka=ki.
• Perkusi : sonor
• Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : IC tidak tampak.
• Palpasi : IC teraba pada ICS 4-5 line midclavicula sinistra.
• Perkusi : batas kiri jantung normal
• Auskultasi: S1-S2 reguler normal, murmur (-), gallop (-).
Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN
Abdomen
• Inspeksi : datar, lesi tidak ada

FISIK
• Auskultasi : bising usus (+) 10 kali/menit
• Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
• Palpasi : tidak ditemukan adanya organomegali, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
• Superior: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
• Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
CN II
Tajam Penglihatan : normal
Lapang Penglihatan : normal
CN I Tes Warna : normal
Daya Penciuman Hidung : Normal Fundus Oculi : normal

CN III, IV, VI
Kelopak Mata
Ptosis : -/-
Eksoftalmus : -/- CN V
Endoftalmus : -/-

Pupil
Sensibilitas :
Diameter : 2 mm / 2 mm -Ramus ofthalmikus : sedikit nyeri
Bentuk : Bulat, tepi rata -Ramus maksilaris : sedikit nyeri
Isokor/anisokor : Isokor -Ramus mandibularis : Nyeri (+)
Posisi : Central (+ / +)
Refleks cahaya direct : +/+
Motorik : normal
Refleks cahaya indirect : +/+ Refleks kornea : normal
Gerakan bola mata : Sulit diperiksa
 CN VII
CN VIII • Inspeksi wajah saat diam : normal
Ketajaman pendengaran: Normal • Inspeksi wajah saat gerak aktif:
Tinnitus : -/- -Mengerutkan dahi : normal
Nistagmus : -/-  -Muntup mata : normal
-Menunjukan gigi : normal
-Lipatan nasolabialis : normal

CN XII Sensoris : normal

Atropi : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Deviasi : Tidak ada
Disatria : Tidak ada
CN IX dan X
- Suara bindeng/ nasal : Tidak ada
- Posisi Uvula : Di tengah
- Refleks muntah : Normal
CN XI - Refleks batuk : Normal
M. Trapezius : normal - Peristaltik usus : Normal
M. Sternocleidomastoideus : normal
RANGSANG MENINGEAL

• Kaku Kuduk : (-)

• Kernig Test : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
• Laseque : (-)
PEMERIKSAAN
MOTORIK
 
Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak + / + (aktif) +/ + (aktif)
Kekuatan Otot 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi (-) (-)
   
Refleks Fisiologis
 Bicep (+) normal  
 Trisep (+) normal
 Pattela   (+) normal
 Achiles   (+) normal
 
Refleks Patologis
 Hoffman Traumer -/-  
 Chadoks   -/-
 Babinsky   -/-
 Gordon   -/-
 Gonda   -/-
 Schaefer   -/-
 Oppenheim   -/-
Klonus -/-
 PEMERIKSAAN SARAF OTONOM
Suasana Saraf Otonom
Keringat : Normal
Bising usus : (+) Normal

DAN FUNGSI LUHUR

Miksi : Inkontinesia (-), retensi (-)
Defekasi : Inkontinesia (-), retensi (-)
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi Kognitif : Baik

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : tidak ada
Nyeri kepala : tidak ada
Nyeri kepala : tidak ada
Pemeriksaan Darah

TIDAK DILAKUKAN
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Neuralgia Trigeminal
Diagnosis Topis : Neuralgia Trigeminal nervus manddibularis
Diagnosis Etiologi : Terganggunya nervus trigeminus pars mandibularis
Px Tx Mx Ex
Non Medikamentosa: Monitoring: - Beritahu pasien

PEMERIKSAAN CT SCAN
- Kurangi aktivitas yang - Keadaan tentang
merangsang nyeri umum penyakitnya,
- Kesadaran faktor risiko,
- Intensitas rencana terapi,
nyeri diet dan
Medikamentosa: komplikasi
- Carbamazepin 3x200
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam

PROGNOSIS
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanactionam : ad bonam
Analisis Diagnosis Penyebab