Case report

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH:
Arum Mananti Pradita, S.Ked

PEMBIMBING:
dr. Silman Hadori, Sp.Rad, MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU

RADIOLOGI RS PERTAMINA BINTANG AMIN LAMPUNG
 Identitas Pasien

• NAMA : Tn. M.A

• UMUR : 56 tahun
• ALAMAT : Rajabasa Permai blok O no.1 rt.004 kel/kec
Rajabasa Bandar Lampung
• AGAMA : Islam
• PEKERJAAN : Wiraswasta
• STATUS : Sudah Menikah
• SUKU BANGSA : Lampung
• TANGGAL MASUK : 23 Agustus 2016
• DIRAWAT YANG KE : 3
 Anamnesa

Keluhan Utama : lengan dan tungkai kanan terasa lemah dan tidak
bisa digerakkan sejak ±10 jam SMRS

Keluhan Tambahan : sulit untuk bicara

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik saraf Rs. Pertamina Bintang Amin dengan

keluhan mendadak lemah pada anggota gerak sebelah kanan sejak ±10 jam
sebelum masuk RS. Keluhan ini dialami pasien pada saat bangun tidur dan
mau pergi kekamar mandi untuk BAK. Pada saat pasien bangun dari
tempat tidur dan mau pergi berjalan kekamar mandi, tiba-tiba tungkai dan
lengan kanan lemah dan sulit untuk digerakkan. Pasien berusaha untuk
berdiri tetapi tidak bisa, pada saat bersamaan pasien menjadi sulit bicara
dan terlihat mengantuk terus-menerus. Pasien tidak hilang kesadaran, tidak
muntah, tidak kejang. Istri pasien menceritakan sebelum pasien mengalami
peristiwa ini, pasien mengeluh nyeri kepala dan mengeluh anggota gerak
sempat terasa kesemutan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi (+)
• Diabetes Melitus (+) tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan :
• Pasien selama ini rutin mengkonsumsi obat hipertensi.

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Pasien tinggal bersama istri , anaknya dengan keadaan ekonomi yang cukup
Pemeriksaan Fisik

Status Present
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital :
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8 derajat celcius
 Status Generalis
Pemeriksaan Kulit
• Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, cappilary refil
kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

Pemeriksaan Kepala

• Rambut : Rambut berwarna hitam dan beruban

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm
• Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
• Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), Sekret (-/-
), edema konka inferior (-/-), rambut hidung (+/+)
• Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (+)

Pemeriksaan Leher

• KGB : tidak terdapat pembesaran KGB

• Tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
• JVP : normal
Pemeriksaan Toraks

Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi
• Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinistra dengan bunyi redup.
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal kanan dengan bunyi redup.
• Batas bawahh kiri : ICS V garis midklavicula sinistra dengan bunyi redup.
• Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dextra dengan bunyi redup.
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
• Inspeksi : Dinding thoraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
• Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan parut (-), pelebaran vena (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), normal
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-).
• Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok
CVA (-), shifting dullness (-)
Pemeriksaan Ekstremitas

• Superior : Jejas (-/-), skar (-/-), vulnus (-/-), massa (-/-), sianosis (-/-),
edema (-/-), capillary refill <2 detik, akral hangat (-/-), terdapat kelemahan
ekstremitas kanan.
• Inferior : Jejas (-/-), skar (-/-), vulnus (-/-), massa (-/-), sianosis (-/-),
edema (-/-), capillary refill <2 detik, akral hangat (-/-), terdapat kelemahan
ekstremitas kanan.
 Nervus Kranialis

• N-I (Olfaktorius) : tidak ada gangguan penciuman (+/+)

• N-II (Optikus)
Tajam Penglihatan : 6/6 / 6/6
Lapang Pandang : +/+
Tes Warna : tidak ada kelainan
Fundus Okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
• Kelopak mata :Ptosis (-/-) Endoftalmus (-/-) Exsoftalmus (-/-)

• Pupil: isokor, bulat, diameter 3mm/3mm, posisi medial , refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+
• Gerakan bola mata :

Gerakan bola Kanan Kiri

mata

Superior + +
Inferior + +
Lateral + +
Medial + +
Supero - lateral + +
Supero - medial + +
Infero - lateral + +
Infero - medial + +
N-V (Trigeminus)

Sensorik
• N-V1 (Opthalmica) : + (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan)
• N-V2 (Maksilaris) : + (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan)
• N-V3 (Mandibularis) : + (simetris pada kedua sisi merasakan rangsangan)

Motorik
• m.Maseter : +/+
• m.Temporalis : +/+
• m.Pterigoideus : +/+

• Refleks (Sensoris N.V, Motoris N.VII)

• Refleks Kornea : +/+
• Refleks bersin : +/+
N-VII (Facialis)

Inspeksi wajah sewaktu

• Diam : simetris
• Tertawa : simetris
• Meringis : simetris
• Bersiul : tidak dilakukan
• Menutp Mata : normal/normal
Pasien disuruh untuk :
• Mengerut dahi : sulit dinilai
• Menutup mata kuat-kuat : Simetris
• Mengembungkan pipi : sulit dinilai
Sensoris
• Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
N.Vestibulocochlearis (N.VIII)

N. cochlearis
• Ketajaman pendengaran : normal/normal
• Tinitus : (-/-)
• Gesekan jari : kanan dan kiri sama
N. vestibularis
• Nistagmus : (-/-)
• Tes vertigo : tidak dilakukan
N.Glossopharingeus (N.IX) dan N.vagus (N.X)

• Suara bindeng/nasal : (-)

• Posisi uvula : sulit dinilai
• Palatum mole : Simetris
• Arcus palatoglossus : Tidak simetris
• Arcus pharingeus : Tidak simetris
• Reflek batuk : (+)
• Reflek muntah : tidak dilakukan
• Peristaltik usus : (+)
• Bradikardi : (-)
• Takikardi : (-)
N.Accesorius (N.XI)
• M.Sternocleidomastoideus : +/+
• M.Trapezius : +/+

N.Hipoglossus (N.XII)
• Atropi : tidak ada kelainan
• Fasikulasi : tidak ada kelainan
• Deviasi : lidah mencong ke kiri
 RANGSANGAN MENINGEAL

• Kaku kuduk : - ( tidak didapatkan tahanan pada tengkuk )

• Brudzinski I : -/- (tidak didapatkan fleksi kedua tungkai)
• Brudzinski II : -/- (tidak didapatkan fleksi pada tungkai yang lain)
• Kernig : -/- (tidak didapatkan tahanan pada sudut kurang dari 135°)
• Laseque : -/- (tidak didapatkan tahanan pada sudut kurang dari 70°)
FUNGSI MOTORIK
Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki
• Gerak : lemah
• Kekuatan Otot : lengan 0/5, tungkai 0/5
• Atropi : tidak ada
• Tonus : +/+
• Klonus : +/-

Refleks Fisiologis
• Biseps : +/+
• Triseps : +/+
• Patella : +/+
• Achilles : -/+
Refleks Patologis
• Hoffman Tromner : -/-
• Babinsky : -/-
• Chaddock : -/-
• Openheim : -/-
• Scahaefer : -/-
• Gordon : -/-
• Gonda : -/-
UJI SENSIBILITAS
Eksteroseptif Propioseptif
Rasa Sikap : tidak ada kelainan
Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki
Rasa Getar : tidak ada kelainan
• Rasa Raba : tidak ada kelainan Rasa Nyeri Dalam : tidak ada kelainan
• Rasa Nyeri : tidak ada kelainan
• Rasa Suhu Panas : tidak ada kelainan Fungsi Kortikal
• Rasa Suhu Dingin : tidak ada kelainan Barognosia : tidak ada kelainan
Stereognosia : tidak ada kelainan
Susunan Saraf Otonom
Miksi : menggunakan kateter urin
Defekasi : belum BAB Koordinasi
Tes Tunjuk Hidung : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
Tes Pronasi Supinasi : tidak ada kelainan
Fungsi bahasa : aphasia

gangguan bahasa
Fungsi orientasi : tidak ditemukan

gangguan orientasi
Fungsi memori : tidak ditemukan

gangguan memori
Fungsi emosi : tidak ditemukan

gangguan emosi : tidak ditemukan

 Resume
Pasien datang ke poliklinik saraf Rs. Pertamina Bintang Amin dengan keluhan mendadak lemah pada
anggota gerak sebelah kanan sejak ±10 jam sebelum masuk RS. Keluhan ini dialami pasien pada saat
bangun tidur dan mau pergi kekamar mandi untuk BAK. Pada saat pasien bangun dari tempat tidur dan
mau pergi berjalan kekamar mandi, tiba-tiba tungkai dan lengan kanan lemah dan sulit untuk digerakkan.
Pasien berusaha untuk berdiri tetapi tidak bisa, pada saat bersamaan pasien menjadi sulit bicara dan terlihat
mengantuk terus-menerus. Pasien tidak hilang kesadaran, tidak muntah, tidak kejang. Istri pasien
menceritakan sebelum pasien mengalami peristiwa ini, pasien mengeluh nyeri kepala dan mengeluh
anggota gerak sempat terasa kesemutan.
Sebelumnya pasien sudah mengalami keluhan seperti ini pada anggota gerak sebelah kanan juga pada 1
tahun lalu, namun tidak separah sekarang dan keluhan sudah membaik.Riwayat hipertensi(+),(konsumsi
obat teratur (amlodipin 1x1)) Diabetes Militus (+), (pada tahun 2013 tetapi tidak pernah kontrol dan
konsumsi obat).Penyakit jantung, paru, ginjal, kolesterol dan alergi (-)
Pada pemeriksaan visik, pasien datang dengan keadaan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
GCS E4V5M5, vital sign TD 180/90 mmHg, N 88x/menit, RR 24x/menit, dan T 36,80C.
Pada status generalisata tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan neurologi didapati kelainan pada
N.XII. Kelainan pada N.XII didapatkan deviasi lidah ke arah kiri.
Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium didapati ureum 50 mg/dl dan creatinin
1,7 mg/dl. Pada CT Scan kepala non kontras tampak infark serebri (lama) multiple a/r substansia alba
periiventrikuler lateralis cornu anterior kanan dan capsula interna kanan, tampak Infark serebri (baru)
multiple a/r kapsula interna kiri, nucleus caudatus kiri dan centrum semiovale kiri,tampak Sinus maxillaris
bilateral terutama kiri.
Diagnosis
• Diagnosis Kerja : Hemiparase dextra ec Stroke Non Hemorragik

• Diagnosis banding : Stroke Hemorragik

Penatalaksanaan

• IVFD RL gtt xx/menit

• Citicolin 250 mg inj 2x1 amp
• Mecobalamin 500 mg inj 1x1 amp
• Amlodipin tab 5mg 1x1
• Miniaspi 80 mg 2x1 tab
• Diet lunak rendah garam
 EXPERTISE
•Jaringan lunak ekstracalvaria dan calvaria masih tampak normal
•Sulcy corticalis, fissura sylvii bilateral dan fisura interhemisfer tampak normal
•Ventrikel lateralis bilateral, 3 dan 4 tampak normal
•Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah pineal body dan plexus choroideus bilateral
•Tampak lesi hipodens, batas tegas, multiple, di parenkim serebri daerah substansia alba
periiventrikuler lateralis cornu anterior kanan dan capsula interna kanan
•Tampak lesi hipodens, batas tidak tegas, multiple, di parenkim serebri daerah kapsula interna kiri,
nucleus caudatus kiri dan centrum semiovale kiri
•Sisterna basalis dan ambiens masih tampak normal
•Daerah sella tursica, juxtacella, dan cerebello-pontine angle masih tampak normal
•Bulbus oculi dan ruang retrobulber masih tampak normal
•Tampak lesi isodens yang mengisi sinus maxillaris bilateral terutama kiri
•Sinus etmoidalis, sfenoidalis, dan frontalis bilateral masih tampak normal
•Cavum nasalis dan Mastoid air cell bilateral masih tampak normal

KESAN :

• Infark serebri (lama) multipel a/r substansia alba periventrikuler lateral cornu anterior kanan
dan kapsula interna kanan

• Infark serebri (baru) multipel a/r kapsula interna kiri dan nucleus caudatus kiri
dan centrum semiovale kiri

• Sinusitis maksilaris bilateral terutama kiri

• Tidak tampak tanda - tanda SOL maupun perdarahan intra kranial

 Definisi
• Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang dapat timbul secara mendadak dalam beberapa detik atau secara
cepat dalam beberapa jam dengan gejala atau tanda-tanda sesuai dengan daerah
yang terganggu.

• Definisi menurut WHO: stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal
maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam
akibat gangguan aliran darah otak.
 Etiologi
• Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli atau trombosis. Selain itu, stroke non hemoragik
juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran darah serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya iskemik yang berujung pada terjadinya kematian
neuron dan infark serebri
 Faktor resiko
dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi.
Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit
jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,
kurang aktivitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain, usia, jenis kelamin, ras atau suku dan faktor genetik.
 Patofisiologi Stroke
Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak ateromatosa, lemak, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral ↓

Iskemia

Hipoksia
Aktivitas elektrolit terganggu Nekrotik jaringan otak
Metabolisme anaerob
Infark
Na & K pump gagal
Asam aktat ↑

Na & K influk Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia,

defek medan penglihatan, afasia
Retensi cairan

Oedem serebral
 Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi dan penyebabnya
• Stroke Iskemik
• Stroke Hemoragik : PIS, PSA ,Arterio venous malformation

Berdasarkan perjalanan klinisnya

• TIA (Transient Ischemic Attact), serangan < 24 jam
• RIND (Reversible Ischemic Neorological Deficit) , muncul bertahap hilang > 24 jam/beberapa menit
• Stroke In Evolution / Progressing Stroke, hilang dalam dua minggu
• Stroke Komplet , terdapat defisit neurologi menetap

Berdasarkan sistem pembuluh darah yang terkena

• Sistem Karotis
• Sistem Vertebrobasiler

Berdasarkan gejala klinisnya Banford (1992) membagi menjadi

– TACI (Total Anterior Circulation Infarct)
– PACI (Partial Anterior Circulation Infarct)
– LACI ( Lacunair Infarct)
– POCI (Posterior Circulation Infarct)
 Gambaran Radiologi
– CT scan kepala non kontras
Modalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik secara tepat
kerena pasien stroke non hemoragik memerlukan pemberian trombolitik sesegera mungkin. Selain itu,
pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi
kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses)
Penatalaksanaan Stroke
TUJUAN
1. MENJAMIN Oksigen/ ENERGI KE OTAK TETAP BAIK
2. MEMPERBAIKI METABOLISME SEL OTAK

PRINSIP :
- AIRWAY : - JALAN NAFAS TETAP LANCAR
- BRAIN : - CEGAH / ATASI EDEMA
- ATASI KEJANG
- CIRCULATION : - FUNGSI JANTUNG
- TEKANAN DARAH
- VISKOSITAS DARAH
- INFECTION : - CEGAH / ATASI INFEKSI
- NUTRITION : - SESUAI KEBUTUHAN
- PERHATIKAN PENYAKIT PENYERTA
 MENURUNKAN TD PADA STROKE
NON HEMORAGIK BILA :
- Tekanan Darah Sistolik > 220 mmHg
- Tekanan Darah Diastolik > 120 mmHg
- MABP > 130 mmHg
- Kegawatan Organ Vital Lain
- Obat-obat yang dapat dipakai ACE Inhibitor,Clonidin Drip, Nicardipin Drip,
Diltiazem Drip

BILA TIC DENGAN ANCAMAN HERNIASI

 Manitol 0,25 – 0,5 gr/Kg BB tiap 6 jam
drip selama 20 – 30 menit

 Gliserol 50% 0,25 – 0,5 gr/kg BB per oral

tiap 6 jam

 Furosemide 1 mg/kg BB IV
Terapi khusus:
• Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik
rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi
agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan
afasia)
ANALISA KASUS
 PASIEN TEORI
1. mendadak lemah pada anggota •Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan
gerak sebelah kanan sejak ±10 jam tungkai pada satu sisi. Penyebab tersering hemiparesis
sebelum masuk RS pada orang dewasa yaitu infark serebral atau
2. dialami pasien pada saat bangun perdarahan.
tidur •Pengaturan motorik anggota gerak dipersarafi oleh
3. menjadi sulit bicara jaras kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan
4. pasien tidak hilang kesadaran, menyilang ke kontralateral pada decusasio piramidalis
tidak muntah, tidak kejang. Istri di medulla oblongata, sehingga lesi di salah satu
pasien menceritakan sebelum hemisfer akan menimbulkan efek pada sisi
pasien mengalami peristiwa ini, kontralateralnya. Hal ini yang menjelaskan diagnosis
GEJALA pasien mengeluh nyeri kepala dan topis pada kasus ini berada di hemisfer cerebri kiri
KLINIS mengeluh anggota gerak sempat menyebabkan kelemahan pada sisi kanan.
terasa kesemutan. • Bersifat fokal, yang terjadi lebih dari 24 jam, yang
menimbulkan kematian serta kecacatan karena adanya
gangguan pada pembuluh darah otak yang dibuktikan
oleh adanya perubahan structural pada otak yang
menggambarkan infark cerebri
•Kesulitan untuk mengerti bahasa dan atau berbicara
(afasi)
•Sumbatan karena bekuan darah (trombus) sering terjadi
di malam hari pada saat tidur atau tidak beraktivitas.
Pasien biasanya baru sadar bahwa mereka mengalami
kelemahan anggota badan sesisi pada saat mereka
bangun tidur
 PASIEN TEORI
•Infark serebri (lama) multipel a/r Capsula interna hemisferium cerebri sinistra
substansia alba periventrikuler lateral
cornu anterior kanan Lesi di capsula interna, Pada penderita
dan kapsula interna kanan gejalanya: ditemukan,gejalanya:
• Infark serebri (baru) multipel a/r - hemiparese/hemiplegi - hemiparese dextra
kapsula interna kiri dan nucleus typica
caudatus kiri
DIAGNOSIS dan centrum semiovale kiri - parese N.VII dextra - tidak ada parese N.VII
TOPIS sentral dextra sentral
• Sinusitis maksilaris bilateral terutama
kiri -parese N.XII dextra - ada parese N.XII
sentral dextra sentral
• Tidak tampak tanda - tanda SOL
maupun perdarahan intra kranial
- kelumpuhan sama berat - kelumpuhan sama berat