Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok
Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Agama
:
Tanggal masuk RS :
No. CM
:

Tn. GS
61 tahun
Laki-laki
Lukmonohadi 45 ,Kudus
Kristen
16 Januari 2013
012891

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Auto-anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 16 Januari 2013, pukul
17.00 WIB.
Keluhan Utama : suara gemerebek di telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh telinga kanan berdengung kurang lebih 1 bulan ini.
Keluhan disertai dengan pendengaran berkurang. OS merasa telinga
kanan terasa penuh dan sering mendengar suara sendiri yang bergema
saat bicara. Tidak ada keluhan nyeri pada telinga. OS mengaku tidak
keluar cairan dan tidak kemasukkan benda asing pada telinga kanan.
Kurang lebih 1 minggu ini OS mengeluh sering gatal-gatal pada
hidung dan bersin, pilek disertai hidung tersumbat bergantian di pagi
hari. gejala tersebut sering dirasakan hilang timbul dalam 2 tahun ini.
OS mengaku tidak ada keluhan sering batuk, nyeri menelan dan
demam kumat-kumatan. Tidak ada sakit pada pipi dan dahi. OS tidak
pernah mimisan dan tidak ada gangguan penghidu. OS juga tidak ada
keluhan sering pusing maupun pandangan ganda. Tidak ada kebiasaan
suka mengorek-orek telinga.

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi diakui
Riwayat asma disangkal
Keluarga tidak ada yang sakit serupa
Riwayat Sosial-Ekonomi :
OS adalah seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh
biaya Os sendiri
Kesan ekonomi : cukup
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: baik
Tekanan Darah: 120/80
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,50 C
RR
: 20 x/menit
Kepala dan leher
Kepala
:
Wajah
:
Leher anterior :
Leher posterior
Lain-lain
:

normocephal
simetris
tidak ada benjolan
: tidak ada benjolan
(-)

Status Lokalis
2

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga


Dextra
Auricula
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Preauricula
Tragus pain (-)
Fistel (-),
Oedema (-)
Retroauricula
Nyeri tekan (-)
Oedema (-)
Mastoid
Nyeri tekan (-)
Oedema (-),
CAE
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Corpus alienum
(-)
Membran
Intak
(-)
Timpani :
Doff
kekuningan
- Perforasi
- Warna
(-)
Bulging
- Reflek cahaya
- Bentuk

Sinistra
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Tragus pain (-)
Fistel (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Oedema (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Corpus alienum (-)
Intak
(-)
Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara
(+) pada arah jam 7
Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga


-

Valsava test

: AD(-)
AS (+)
Toyn Bee test
: AD(-)
dextra teganggu
AS (+)

Kesan : fungsi tuba eustachius

Tes penala :
Rinne
: AD: BC>AC, AS: AC>BC

Webber
: lateralisasi ke kanan
Kesan
AD
Schwabach : AD memanjang. AS normal

: CHL

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Bentuk
Sekret
Mukos
a

Konka :
Media
Inferio
r
Meatus:
Media
Inferio
r

Septum
Massa

Dextra
Normal
Seromukous (+)

Sinistra
Normal
Seromukous (+)

Merah Muda, oedem

Merah Muda, oedem


(-)
Livid (+) , Oedem
(+)

(-)
Livid (+), Oedem (+)

Merah muda, sekret


Merah muda, sekret
(-)
(-)
Merah muda, sekret
Merah muda, sekret
(-)
(-)
Deviasi (-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :


-

Tes pengembunan
Dextra
Sinistra
4/6
4/6
Kesan : terdapat obstruksi nasi parsial simetris dextra et
sinistra

Tes aplikasi efedrin 1%


:
Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecil
Kesan
: konka inferior dextra sinistra oedem

Tes palatal phenomen :


Hasil : (+) fenomena gelap terang di cavum nasi dextra et
sinistra
Kesan: tidak terdapat massa di nasofaring yang besarnya
cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan
palatum molle.
4

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

Pemeriksaan Sinus Paranasal :


Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok


Orofaring:
Mukosa bucal
Ginggiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior

: merah muda
: merah muda
: lengkap, gangren (-), caries (-)
: merah muda di seluruh permukaan

Tonsil:
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Pilar Anterior
Peritonsil

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Kemerahan (-)
Abcess (-)

Arkus faring
Palatum durum dan molle
Dinding posterior orofaring

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Kemerahan (-)
Abcess (-)

: merah muda, simetris


: merah muda
: hiperemis (-), granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :


Pemeriksaan Rhinoskop posterior : tidak dilakukan
Pemeriksaan Laringoskop indirect : tidak dilakukan

D. CATATAN LAIN
(-)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. Tympanometri
3. Tes Alergi Kulit

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

F. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
1. Keluhan utama : tinnitus low frekuensi AD
2. Riwayat penyakit sekarang
- Episode akut 1 bulan :
Tinnitus low frequence AD (+), hearing loss AD (+), Otalgia AD (-),
Otore (-), corpus alienum CAE (-)
-

Trigger factor ( 1 minggu):


Itching (+) , sneezing (+) , rhinorrhea (+) , kongesti nasi intermiten
(+)

Residivitas 2 tahun :
Itching (+) , sneezing (+) , rhinorrheae (+) , kongesti nasi intermiten
(+)

Eliminasi diagnosis banding:


Cough residif (-) , odinofagia (-) , febris (-)
Canina pain (-) , glabella pain (-)
Epistaxis (-) anosmia (-) cephalgia (-) diplopia (-)

3. Riwayat penyakit dahulu:


- Alergi (+)
4. Riwayat penyakit keluarga:
- Alergi (+)
5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan Objektif
1. Kepala dan leher : dalam batas normal
2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
- Telinga AD
Auricular, preauricular, retroauricular, mastoid, CAE :
dbn
MT : Intak, perforasi (-), cone of light (-) ,doff
kekuningan, bulging
- Telinga AS : dbn

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

3. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga


- Valsava test
: AD(-)
AS (+)
- Toyn Bee test
: AD(-)
Kesan : fungsi tuba eustachius
dextra menurun
AS (+)
- Tes penala :
Rinne
: AD: BC>AC, AS: AC>BC
Webber
: lateralisasi ke kanan
Kesan
: CHL
AD
Schwabach : AD memanjang. AS normal
4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
- Sekret : seromukous
- Mukosa konka inferior dextra sinistra : livide (+), oedem (+)
5. Pemeriksaan rutin khusus hidung
- Test pengembunan
:
Hasil : (+)
Kesan : obstruksi nasi parsial simetris dextra sinistra
- Test aplikasi efedrin 1%
:
Hasil :(+)
Kesan : Konka inferior dextra sinistra oedem
- Test palatal phenomen
:
Hasil : (+)
Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang besarnya cukup
signifikan yang menghambat pergerakan palatum mole
6. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Tonsil, peritonsil, dan orofaring : dbn

7. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:


- Pemeriksaan Rhinoskop posterior : tidak dilakukan
- Pemeriksaan Laringoskopi indirek : tidak dilakukan
G. DIAGNOSA BANDING
1. OME AD
2. OMA AD Std.Oklusi Tuba
H. DIAGNOSA SEMENTARA
OME AD
I. DIAGNOSA PASTI
(-)
7

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

J. PROGNOSA
Dubia ad bonam
K. PENATALAKSANAAN
1. Operatif: Parasintesis AD
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik profilaksis
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Antihistamin
L. KOMPLIKASI
1. Resorbsi transudat cavum tympani:
- Glueear
- Otitis Media Adhesiva
2. Infeksi sekunder:
- OMA
- OMSK