LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok
Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Agama
:
Tanggal masuk RS :
No. CM
:
Tn. GS
61 tahun
Laki-laki
Lukmonohadi 45 ,Kudus
Kristen
16 Januari 2013
012891
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Auto-anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 16 Januari 2013, pukul
17.00 WIB.
Keluhan Utama : suara gemerebek di telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh telinga kanan berdengung kurang lebih 1 bulan ini.
Keluhan disertai dengan pendengaran berkurang. OS merasa telinga
kanan terasa penuh dan sering mendengar suara sendiri yang bergema
saat bicara. Tidak ada keluhan nyeri pada telinga. OS mengaku tidak
keluar cairan dan tidak kemasukkan benda asing pada telinga kanan.
Kurang lebih 1 minggu ini OS mengeluh sering gatal-gatal pada
hidung dan bersin, pilek disertai hidung tersumbat bergantian di pagi
hari. gejala tersebut sering dirasakan hilang timbul dalam 2 tahun ini.
OS mengaku tidak ada keluhan sering batuk, nyeri menelan dan
demam kumat-kumatan. Tidak ada sakit pada pipi dan dahi. OS tidak
pernah mimisan dan tidak ada gangguan penghidu. OS juga tidak ada
keluhan sering pusing maupun pandangan ganda. Tidak ada kebiasaan
suka mengorek-orek telinga.
LAPORAN KASUS
normocephal
simetris
tidak ada benjolan
: tidak ada benjolan
(-)
Status Lokalis
2
LAPORAN KASUS
Sinistra
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Tragus pain (-)
Fistel (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Oedema (-)
Nyeri tekan (-)
Oedema (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Corpus alienum (-)
Intak
(-)
Putih keabu-abuan
mengkilat seperti mutiara
(+) pada arah jam 7
Cekung
Valsava test
: AD(-)
AS (+)
Toyn Bee test
: AD(-)
dextra teganggu
AS (+)
Tes penala :
Rinne
: AD: BC>AC, AS: AC>BC
Webber
: lateralisasi ke kanan
Kesan
AD
Schwabach : AD memanjang. AS normal
: CHL
LAPORAN KASUS
Bentuk
Sekret
Mukos
a
Konka :
Media
Inferio
r
Meatus:
Media
Inferio
r
Septum
Massa
Dextra
Normal
Seromukous (+)
Sinistra
Normal
Seromukous (+)
(-)
Livid (+), Oedem (+)
Tes pengembunan
Dextra
Sinistra
4/6
4/6
Kesan : terdapat obstruksi nasi parsial simetris dextra et
sinistra
LAPORAN KASUS
: merah muda
: merah muda
: lengkap, gangren (-), caries (-)
: merah muda di seluruh permukaan
Tonsil:
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Pilar Anterior
Peritonsil
Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Kemerahan (-)
Abcess (-)
Arkus faring
Palatum durum dan molle
Dinding posterior orofaring
Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Kemerahan (-)
Abcess (-)
D. CATATAN LAIN
(-)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. Tympanometri
3. Tes Alergi Kulit
LAPORAN KASUS
F. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
1. Keluhan utama : tinnitus low frekuensi AD
2. Riwayat penyakit sekarang
- Episode akut 1 bulan :
Tinnitus low frequence AD (+), hearing loss AD (+), Otalgia AD (-),
Otore (-), corpus alienum CAE (-)
-
Residivitas 2 tahun :
Itching (+) , sneezing (+) , rhinorrheae (+) , kongesti nasi intermiten
(+)
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
J. PROGNOSA
Dubia ad bonam
K. PENATALAKSANAAN
1. Operatif: Parasintesis AD
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik profilaksis
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Antihistamin
L. KOMPLIKASI
1. Resorbsi transudat cavum tympani:
- Glueear
- Otitis Media Adhesiva
2. Infeksi sekunder:
- OMA
- OMSK