Rhinitis Alergi

Pembimbing: dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

Diana Marsha Fredy 406117081

Kepaniteraan Klinik Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 26 Agustus 28 September 2013

Umur : 19 th Nama : Nn. R

Jenis kelamin: Perempuan

No. CM: 662.454 Agama: Islam Alamat: Purwosari 2/1 ,Kudus

Pekerjaan: Mahasiswa

Pemeriksaan Subjektif

Autoanamnesa

Kamis 12 Sept 2013

KELUHAN UTAMA

HIDUNG PILEK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan hidung pilek yang sudah dirasakan sejak 1 minggu ini, disertai keluar ingus bening, encer, tidak berbau.

Sebelum pilekhidung terasa gatal, bersin2 keluar ingus bening, encer, tidak berbau hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri. Fungsi penghidu berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pilek bertambah berat bangun tidur pagi, terkena udara dingin ,debu & asap rokok. Membaik setelah siang hari. Keluhan dirasakan sejak 3 tahun ini sering kambuhkambuhan. Pasien belum pernah berobat ke dokter.

Mimisan(-), Keluhan kemeng pada pipi dan dahi (-) Riwayat kemasukan benda asing pada hidung (-) Riwayat stress emosional (-) Keluhan pada kedua telinga (-), demam(-), Sakit menelan (-), sesak napas (-), Riwayat pemakaian obat semprot hidung dalam jangka waktu lama(-).

RPD
Riwayat alergi (+) Riwayat ISPA (-) Riwayat hipertensi(-)

RPK
Riwayat alergi (+) Riwayat asma (-) Riwayat hipertensi (-)

R.Sosek
Pasien seorang mahasiswa, Biaya pengobatan ditanggung oleh orangtuanya Kesan ekonomi: Cukup.

Riwayat DM (-) Riwayat asma (-)

Riwayat DM (-) Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa (-)

Riwayat gastritis (-)

STATUS PRESENS Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Status Gizi : Cukup Vital Sign Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 76x/menit Respiratory Rate : 16x/menit Suhu : 36,5 C Kepala : Mesocephale Wajah : Simetris Leher Anterior&posterior: Pembesaran KGB(-)

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Telinga Auricula Dextra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

PreAuricula RetroAuricula

Nyeri tekan (-), abses(-)

Nyeri tekan (-), abses(-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-),

Nyeri tekan (-), oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-), Discharge mukopurulen (-), Corpus alienum (-)

CAE

Discharge mukopurulen (-), Corpus alienum (-)

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Membran Tympani
Keutuhan Cone of light Warna Bentuk Putih keabu-abuan Cekung Putih keabu-abuan Cekung Intak (+) Intak (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

HIDUNG Bentuk Sekret Mukosa Normal Seromukous Dextra Sinistra Normal Seromukous

Livid (+) pada konka media, konka inferior ,

cavum nasi

meatus media, meatus inferior dextra et

sinistra. Mukosa di tempat lain merah muda.

Konka media

Livid, pembesaran (+)

Livid, pembesaran (+) Livid, pembesaran (+)

Konka inferior

Livid, pembesaran (+)

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Meatus media
Meatus inferior Septum Massa

Livid (+)
Livid (+)

Livid (+)
Livid (+)

Tidak ada septum deviasi (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes aplikasi efedrin 1%:
Hasil (+) : konka media dan konka inferior mengecil Kesan: konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem

Tes pengembunan

4/6 - 4/6 Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung

Hasil (+) tampak fenomena gelap terang Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum molle.

Palatal Phenomen

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Dextra Infraorbita Supraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)
Sinistra

Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Glabella
Kesan

Nyeri Tekan (-),Nyeri Ketuk (-)

Belum ada komplikasi ke sinus paranasal

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal : Merah muda Ginggiva : Merah muda Gigi geligi : Karies (-) Palatum durum dan palatum molle: warna merah muda, sama dengan sekitar Lidah 2/3 anterior: Merah muda

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Tonsil
Ukuran Permukaan Kripte Detritus Warna Fixative Peritonsil

Dekstra
T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (+) Abses (-)

Sinistra
T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (+) Abses (-)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring Arkus faring : Simetris Palatum : Merah muda sama dengan sekitar Mukosa : Merah muda Dinding posterior orofaring: Merah muda, granulasi (-) Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Darah (eosinofilia sistemik) Pemeriksaan Swab mukosa nasal Tes alergi (Prick test, Scratch test) Pemeriksaan Lab IgE spesifik

RESUME
Pemeriksaan subyektif Keluhan utama Rhinorrhea dextra et sinistra Riwayat penyakit sekarang
Rhinorrhea dextra et sinistra Trias alergi (+) (itching,sneezing,obstruksi cavum nasi) Residifitas + 3 tahun Epistaksis (-) Hiposmia (+) Stress emosional (-) Foeter ex nasi (-) Otalgia (-) Febris (-) Odinofagi (-)

RESUME
RPD
Riwayat alergi (+) Riwayat ISPA (-) Riwayat hipertensi(-)

RPK
Riwayat alergi (+) Riwayat asma (-) Riwayat hipertensi (-)

R.Sosek
Kesan ekonomi: Cukup.

Riwayat DM (-) Riwayat asma (-)

Riwayat DM (-) Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa (-)

Riwayat gastritis (-)

RESUME
Pemeriksaan obyektif Kepala dan leher : Dalam batas normal Telinga : Dalam batas normal Sinus paranasal : Dalam batas normal Tenggorokan : Dalam batas normal

RESUME
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Bentuk Normal Sekret seromukous Tampak Mukosa livid Dextra et Sinistra: konka media & inferior, meatus media &inferior
Mukosa di tempat lain bewarna merah muda Tampak oedem pada konka media & inferior D et S

Pemeriksaan Rutin khusus Hidung Tes aplikasi efedrin 1%: (+) Konka media dan konka inferior dextra et sinistra oedem
Tes pengembunan : 4/6 -4/6 Terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung Palatal Phenomen : (+)

Diagnosa banding
Rhinitis Alergi Rhinitis Vasomotor Rhinitis Medikamentosa Non alergi Rhinitis Eosinofilia Syndrome

Diagnosa Sementara
Rhinitis Alergi

Diagnosa Pasti
Belum ada

Prognosis
Dubia ad bonam

Penatalaksanaan
Hindari kontak dengan allergen (avoidance) Medikamentosa:
Antihistamin Dekongestan Antiinflamasi

Imunoterapi Operatif jika terjadi komplikasi yang irreversibel

Komplikasi
Polip : - Cavum nasi - Sinus paranasal Sinusitis paranasal Otitis media: OME