BED SIDE TEACHING 3

MIGRAIN
FRANSISKA DINA MARSELIA 1815122
P E M B I M B I N G : D R . S Y LV I A TA N U M I H A R D J A , S P. S

S M F I L M U P E N YA K I T S A R A F
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S K R I S T E N M A R A N AT H A
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG
2019
I. Identitas Pasien
• Nama : Ny. RP
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 46 tahun 2 bulan
• Alamat : Bandung
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Menikah
• Agama : Kristen
• Suku : Sunda
• Tgl pemeriksaan: 12 Juli 2019
II. Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri kepala sebelah kanan.

• Anamnesis Khusus :

Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan. Nyeri kepala
dirasakan berdenyut. Nyeri berkurang bila pasien beristirahat diruangan yang gelap atau
memejamkan mata. Nyeri bertambah bila pasien beraktivitas. Nyeri kepala sudah timbul 5x
dalam 2 minggu terakhir. Nyeri kepala berlangsung 8 jam dalam sekali serangan bila tidak diobati.
Sebelum dan sesudah nyeri kepala tidak melihat adanya kilatan cahaya. Keluhan disertai dengan
demam sejak 1 minggu yang lalu, naik turun, paling tinggi 38oC.
RPD : Stroke 3 tahun yang lalu, Hipertensi tidak terkontrol, DM, migraine, vertigo

RPK : Ibu hipertensi

Usaha berobat : tidak ada

Riwayat Alergi : alergi obat spedifen, mefinal, amoxicillin, proneuron, cataflam

III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
•Kesadaran : Compos mentis
•Tanda vital : Dalam batas normal
Status gizi : TB :160 cm, BB : 60 kg, BMI : 23,4375 kg/m2
Tanda vital
◦ Tekanan darah : 120/80 mmHg
◦ Nadi : 88 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
◦ Respirasi : 20 kali/menit, tipe thorakoabdomninal
◦ Suhu : 37,40C (aksila)
Status generalis
Kepala :
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), lakrimasi(-/-), mata kiri terlihat
bengkak
◦ THT : sekret hidung & telinga (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
◦ Mulut : gigi caries (-)
Leher : KGB tidak teraba, trakea letak sentral, tiroid tidak membesar.
Thorax :
◦ Paru : bentuk dan pergerakan simetris, VBS (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
◦ Jantung : bunyi jantung murni, S1-S2 reguler, murmur (-)
Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+) normal, timpani, hepar & lien tidak teraba, nyeri (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Penampilan
Kepala : Bentuk dan ukuran normal
Collumna vertebra : deformitas (-), tidak ada kifosis, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis.
Rangsangan meningen
Kaku kuduk :-
Brudzinsky 1 :-
Brudzinsky 2 :-
Brudzinsky 3 :-
Kernig :-
Laseque :-
Saraf kranialis :
N I : Kesan baik
N II :
• Ketajaman penglihatan : kesan baik
• Pemeriksaan lapang pandang : baik
• Fundus okuli : tidak dilakukan
N III, IV, VI :
• Ptosis : -/-
• Posisi mata : sentral
• Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm
• Refleks cahaya : direk +/+, indirek +/+
• Gerak bola mata : normal, baik ke segala arah
NV:
• Sensorik : Refleks Kornea : +/+
◦ Oftalmikus : +/+
◦ Maksilaris : +/+
◦ Mandibularis : +/+
• Motorik : M. masseter +/+, M. temporalis +/+
N VII :
• Mengangkat alis mata : Simetris
• Memejamkan mata : Simetris sama kuat
• Plika nasolabialis : Kanan sedikit tertinggal
• Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
N VIII :
• Pendengaran : Baik
• Keseimbangan : Baik

N IX, X :
• Suara : Disfoni (-)
• Menelan : Disfagia (-)
• Arcus faring : Simetris
• Uvula : Terletak di tengah
• Kontraksi palatum : Simetris
• Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Rasa kecap 1/3 belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
N XI :
• Angkat bahu : Tahanan kuat/tahanan kuat
• Menengok kanan-kiri : Tahanan kuat/tahanan kuat

N XII :
• Gerakan lidah : Deviasi (-)
• Atrofi : Tidak ada
• Tremor/fasikulasi : Tidak ada
Motorik
Anggota Kekuatan Tonus atrofi fasikulasi
badan
Atas 5/5 n/n -/- -/-
Bawah 5/5 n/n -/- -/-

• Gerakan involunter : tidak ada

• Cara berjalan/gait : normal

Sensorik
Permukaan
Dalam
Raba Nyeri
Ekstremitas atas +/+ +/+ +/+
Batang tubuh +/+ +/+ +/+
Ekstremitas
+/+ +/+ +/+
bawah
 Koordinasi
• Cara bicara : dalam batas normal
• Tremor : tidak ada
• Tes telunjuk hidung : dalam batas normal
• Diadokokinesis : dalam batas normal
• Heel to toe : tidak dilakukan
Refleks
Fisiologis Patologis
• Biceps : +/+ • Babinsky : -/-
• Triceps : +/+ • Chaddock : -/-
• Radius : +/+ • Oppenheim : -/-
• Ulna : +/+ • Gordon : -/-
• KPR : +/+ • Schaeffer : -/-
• APR : +/+
Pemeriksaan fungsi luhur
Hubungan psikis : baik
Afasia
• Sensorik : -
• Motorik : -
Ingatan
• Jangka pendek : baik
• Jangka panjang: baik
Kemampuan berhitung : baik
Resume
Anamnesis
◦ Keluhan utama : Nyeri kepala sebelah kanan
◦ Seorang perempuan, 46 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan.
Aura (-). Nyeri berkurang bila pasien beristirahat diruangan yang gelap atau
memejamkan mata. Nyeri bertambah bila pasien beraktivitas. Nyeri kepala 5x dalam
2 minggu terakhir. Nyeri kepala berlangsung 8 jam dalam sekali serangan bila tidak
diobati. Febris (+) 1 minggu yang lalu, naik turun, paling tinggi 38oC.
RPD : Stroke 3 tahun yang lalu, Hipertensi tidak terkontrol, DM, migraine, vertigo
RPK : Ibu hipertensi
Usaha berobat : Tidak ada
Riwayat alergi : alergi obat spedifen, mefinal, amoxicillin, proneuron, cataflam
Pemeriksaan Fisik
◦ Kesadaran : Compos mentis
◦ Tanda vital : dalam batas normal
◦ Status generalis : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis : paralisis nervus VII central dextra

Pemeriksaan lanjutan : -
VI. Diagnosis
• Diagnosis Kerja
• Klinis : Cephalgia ec Migrain tanpa Aura
• Lokalisasi : sebelah kanan
• Etiologi : cahaya, obat

• Diagnosis banding :
• Cephalgia ec migrain tanpa aura
• Cephalgia ec migrain dengan aura
VII. Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan neuroimaging : CT Scan kepala atau MRI
VIII. Penatalaksanaan
• NON MEDIKAMENTOSA
Edukasi mengenai penyakit
Hindari pencetus (stress, coklat, keju, cahaya terang)
• MEDIKAMENTOSA
• Sumatriptan 2x100mg
• Amlodipin 1x10mg
• Aspilet 1x80mg
IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
CASE BASED DISCUSSION 3
CEPHALGIA
FRANSISKA DINA MARSELIA 1815122
P E M B I M B I N G : D R . S Y LV I A TA N U M I H A R D J A , S P. S

S M F I L M U P E N YA K I T S A R A F
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S K R I S T E N M A R A N AT H A
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG
2019
Definisi
Cephalgia : Rasa nyeri atau rasa tidak enak pada bagian atas
kepala (orbita–oksiput) yang disebabkan oleh perangsangan
struktur-struktur yang peka nyeri.
Klasifikasi Cephalgia
Nyeri kepala primer Nyeri kepala sekunder
• Migrain • Trauma kepala/leher
• Tension-type
• Gangguan vaskular kranial/ servical
• Klaster
• Infeksi
• Neoplasma intrakranial
• Gangguan kejiwaan
• Gangguan homeostasis
ETIOLOGI NYERI KEPALA BERDASARKAN
ONSET
Onset akut Onset sub-akut Onset kronis
• Perdarahan sub- • Tumor otak • Tension-type
arakhnoid • Subdural hematoma headache
• Meningitis/ • Abses otak • Migraine
ensefalitis • Hipertensi • Cluster headache
• Post-iktal • Nyeri kepala
• Post lumbal pungsi servikogenik
• Hipertensi • Sinusitis
ensefalopati • Penyakit gigi

25
 PATOFISOLOGI CEPHALGIA
STRUKTUR PEKA NYERI

Intrakranial : Ektrakranial :
• Pembuluh darah : Sinus venosus, -Periosteum
Arteri meningea media, Arteri
karotis interna bagian proksimal -Kulit

• Saraf : Nervus V, IX, X, radiks C2 dan -Jaringan subcutan

C3, substansia grisea pada daerah -Otot
periakuaduktus
-Pembuluh darah
• Duramater pada basis otak
-Saraf
-Mata, gigi, telinga, sinus, orofaring
dan mukosa hidung
PATOFISOLOGI CEPHALGIA
Struktur tidak peka nyeri
•Parenkim otak
•Ependim ventrikel
•Pleksus Koroideus
•Sebagian besar meningen meliputi konektivitas otak, tulang
 PATOFISOLOGI CEPHALGIA
• Perangsangan struktur peka nyeri ekstrakranial  nyeri pada daerah yang terangsang.

• Perangsangan struktur peka nyeri intrakranial  diproyeksikan ke permukaan, nyeri

didistribusikan pada daerah distribusi saraf yang bersangkutan.
Tanda bahaya pada nyeri kepala sekunder (RED FLAG)
• Nyeri kepala timbul mendadak, Nyeri kepala disertai :
baru pertama kali dirasakan, dan • Panas
hebat • Muntah proyektil
• Nyeri kepala progresif, semakin • Kaku kuduk
hebat • Diplopia
• Hemiparese, hemihipestesi
• Nyeri kepala yang bertambah • Kelumpuhan saraf otak
hebat, bila batuk dan mengedan • Kejang
• Nyeri kepala onset usia >50 tahun • Penurunan kesadaran

29
MIGRAINE
Migren adalah suatu istilah yang digunakan untuk nyeri kepala primer. Nyeri kepala berulang
dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut,
intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti
dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

30
 Faktor Pencetus
• Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal.
• Puasa dan terlambat makan
• Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan, mengandung MSG
• Cahaya kilat atau berkelip.
• Banyak tidur atau kurang tidur
• Faktor herediter
• Faktor psikologis: cemas, marah, sedih

31
 Insidensi
• Wanita lebih sering dari pria 3:1
• Umur 30-40 tahun (tersering)
• 10-20% dari seluruh kasus nyeri kepala
Klasifikasi
Migren tanpa aura / migren umum / hemicrania simplex
Kriteria diagnosis:
A : Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang yang memenuhi kriteria B-D
B : Serangan nyeri kepala berlangsung 4-72 jam
C : Nyeri kepala mempunya sedikitnya 2 karakteristik berikut:
1) Unilateral
2) Berdenyut
3) Intensitas sedang atau berat
4) Bertambah berat dengan aktivitas fisik
D : Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini
1) Nausea dan/atau vomitus
2) Photophobia dan/atau phonophobia
E : Tidak berkaitan dengan kelainan lain
Klasifikasi
Migren dengan aura
Kriteria diagnosis :
• Sekurang-kurangnya sudah terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-E dari kriteria
migren tanpa aura dan didapat adanya aura.
Patogenesis
Cortical spreading depression (CSD)
Merupakan gelombang depolarisasi yang umumnya bermula pada lobus oksipital lalu meluas ke
seluruh cortex cerebri (2-5 mm/menit) dan diikuti dengan supresi neural yang relative lama
Mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya aura (aura visual khususnya bila CSD dimulai di
lobus oksipital)
Patogenesis
Aktivasi Trigeminovascular system (TGVS)
TGVS terdiri atas pembuluh darah meningeal yang dipersarafi N-V1
Aktivasi TGVS menstimulasi pelepasan neuropeptide dari ujung perifer N-V (ex: CGRP, substance P, VIP).
Hal ini menyebabkan perubahan vaskuler dan inflamasi yang dikaitkan dengan nyeri migren
◦ CGRP terdistribusi luas di hipotalamus, cerebellum dan batang otak serta pada saraf yang mempersarafi
pembuluh darah meninges
◦ CGRP pada sistem sentral terlibat dalam transmisi nosisepsi melalui neuron sekunder dan neuron tertier serta
modulasi nyeri pada batang otak
◦ CGRP pada memediasi vasodilatasi melalui peran reseptor otot polos
Patogenesis
Sensitisasi bagian otak central dan perifer
• Sensitisasi bagian otak central dan perifer menyebabkan pasien
mengalami kondisi hipereksitabilitas pada cortex cerebri
nyamenyebabkan kondisi nyeri yang kronis dan berulang
(chronic form of migraine)
• Nyeri kepala migraine yang berdenyut dan semakin berat setelah
aktivitas karena adanya sensitisasi perifer
• Cutaneus allodyniakarena adanya sensitisasi central neuron
pada bagian caudal nucleus trigeminus
Manifestasi Klinis
Fase Waktu Gejala
Prodromal Beberapa jam • Hiperreaktif/hiporeaktif
sampai hari, • Depresi/euforia
sebelum nyeri • Rasa letih
kepala • Penurunan nafsu makan
• Sering BAK dan BAB
• Sensitif terhadap bau-bauan, suara, dan
cahaya.
Aura  gejala neurologik Kurang lebih 1 jam • Visual  Spectra fortifikasi (khas),
fokal yang kompleks, sebelum nyeri cahaya yang terang/kilatan cahaya,
yang mendahului suatu kepala scintillating scotoma, dan distorsi
serangan neurologis. Durasi 5-20 menit ukuran dan bentuk suatu benda.
• Sensorik  Parestesia, baal, rasa panas.
• Motoris  Kelemahan otot, afasia.
 Manifestasi Klinis
Fase Waktu Gejala
Nyeri Kepala 4-72 jam • Nyeri unilateral,
berdenyut, sering pada
daerah pelipis.
• Bertambah dengan
aktivitas fisik.
• Nausea, vomit
• Fotofobia, fonofobia
Postdromal Setelah serangan akut • Tidak bisa makan
Berlangsung selama • Tidak bisa konsentrasi
beberapa jam – hari. • Kelelahan
 Terapi Migraine
•Menghindari pencetus
•Terapi abortif non spesifik  PCT, aspirin, ibuprofen, ketorolac
•Terapi abortif spesifik  Sumatriptan (max dose 200mg/hari), Ergotamine (max dose 5
mg/hari), Ergotamine+caffeine, Dihydroergotamine (5-7,5 mg/hari)
•Terapi preventif/profilaksis  bila serangan 2-3 kali seminggu, atau serangan
lama/berat. Dapat diberikan :
• Beta blocker (Propanolol, Metoprolol, Atenolol)
• Anti depresan (Amitripriline, Fluoxetine, Sertraline)
• Antikonvulsan (Natrium valproat, Topiramate)
• Ca channel blocker (Flunarizine)
• Antagonis serotonin (Pizotifen)

40
Komplikasi
• Status migren → nyeri kepala lebih dari 72 jam
• Migren infark → bila gejala aura migren tidak pulih sempurna dalam 1 jam, atau pada
pemeriksaan neuroimaging didapat kelainan infark pada otak
• Chronic migraine
• Migraine-triggered seizures