CASE BEDAH

“TUMOR MAMMAE”

Disusun Oleh:
Dominic Melino T. 1815110
Ambar Fitriani H. 1815146
Fransiska Dina M. 1815122
Molina Naputri K. 1815123
Felicia Shinama P. 1815172

Pembimbing :
dr. Danny Ganiarto Sugandi Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT TK. II BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
BANDUNG 2019
Identitas Pasien
• Nama : Ny E K.
• Usia : 72 tahun 6 bulan 25 hari
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. GG. Moh Fatah 2 RT 02 RW 10 Kel. Maleber, Kec.
Andir, Bandung
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Tanggal masuk : 18 November 2019 pukul 18.39
Anamnesis
• Keluhan utama: Benjolan dan borok pada payudara kanan.
• Pasien datang dengan keluhan benjolan dan borok pada payudara kanan
sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kelereng, kemudian
benjolan membesar sebesar buah melon dengan ukuran diameter kira-kira
10 cm. Benjolan tampak kemerahan, keras, nyeri, dan tidak dapat
digerakkan. 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah akibat tergaruk
sehingga membentuk luka yang semakin lama semakin luas, disertai darah,
dan nanah. Pasien juga mengeluh adanya keluar cairan dari puting dan
terdapat benjolan pada ketiak kanan sebesar kelereng kecil, namun tidak
nyeri dan dapat digerakkan. Benjolan tidak dipengaruhi siklus menstruasi.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan, lemas, dan penurunan berat
badan 4kg sejak sebulan terakhir disertai demam.
Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa (benjolan pada
payudara). Hipertensi (-), DM (-)
• Riwayat penyakit keluarga:
Adik dari ibu pasien mengalami keluhan serupa.
• Riwayat pengobatan:
Sebelum ini pasien belum berobat sehubungan dengan keluhan benjolan
pada payudara.
• Riwayat ginekologis:
Menstruasi pertama usia 13 tahun, tidak menggunakan KB. Pasien
memiliki 2 anak, anak terakhir berusia berusia 40 tahun. Pasien
menopause usia 50 tahun.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : CM (E4M6V5=15)
• Kesan Sakit : sakit sedang
• Status gizi:
• BB: 45 kg
• TB: 158 cm
• BMI: 18,026
• Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,4 OC
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-;
• Leher : DBN, tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
• Thorax :
• Jantung : Bunyi Jantung S1 S2 reguler, murmur –
• Paru: VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
• KGB supra dan infra klavikula tidak teraba membesar
• Aksilla dextra dan sinistra: KGB tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : BU + normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : soepel
• Genital : dalam batas normal
• Ekstremitas : akral hangat, tidak sianosis, CRT <2”
Status lokalis
• Status lokalis a/r Mammae dextra
• Tampak massa tumor pada daerah papilla hingga areola mammae, ukuran
sebesar buah melon, konsistensi padat dan keras, permukaan tidak rata,
bentuk bulat tepi irregular, batas tegas, soliter, terfiksir, NT (+)
• Tampak kulit sekitar massa kemerahan (+), edema (+), ulserasi (+), dimpling (-),
nodul satelit (-), peau d’orange (-)
• Nipple: erosi (+), krusta (+), discharge (+).
• KGB aksila teraba massa dengan ukuran sebesar kelereng kecil, jumlah
multiple, mobile, konsistensi kenyal, NT (-)
• Mammae sinistra tidak ada kelainan
Diagnosis
Tumor mammae dextra suspek maligna
Tumor mammae dextra suspek benign
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi rutin (+ PT, APTT)
• Foto toraks PA
• USG mammae
Hasil pemeriksaan penunjang (22/10/2019) :

Pemeriksaan darah
Hb : 10,7 g/dL
Leukosit : 6300 /mm3
Ht : 33%
BT : 2 detik
CT : 8 detik
GDS 96 mg/dL
Ureum: 34 mg/dL
Kreatinin : 0,5 mg/dL
Hasil Rontgen :
• TB Paru lama tampaknya masih aktif
• Pembesaran jantung ringan tanpa bendungan paru
Penatalaksanaan
• Operatif : Biopsi Ekstirpasi  PA
• OAT
Laporan Operasi (18 November 2019)

• Pasien diletakan dengan posisi supine dibawah pengaruh anestesi umum

 tindakan aseptik dan antiseptic dengan povidone iodine 10% pada
area operasi  di drapping dengan kassa steril  dilakukan insisi pada
sebagian jaringan payudara yang keras (ulkus seluas Ø ± 16 cm, masa
sebesar buah melon, keras, terfixir)  dilakukan pengambilan jaringan
untuk dilakukan biopsi  open biopsy  PA  Cuci hingga bersih
dengan NaCL 0,9%  perdarahan dirawat  tutup luka operasi dengan
kasa lembab
Penatalaksaan (setelah operatif)
• Menunggu hasil biopsi PA
• Infus habis aff
• Cefadroxil 2x1 gram
• Paracetamol 3x500 mg
• Ganti balut POD II
• Diet nasi
• OAT
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
Anatomi Mammae
Anatomi
Definisi
• Keganasan adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel
jaringan tubuh yang bermutasi menjadi ganas.
• Keganasan payudara adalah gangguan pertumbuhan sel
mammae normal dimana sel abnormal timbul dari sel-sel
normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan
pembuluh darah.
Epidemiologi
• Di Indonesia jumlah penderita carcinoma mammae menduduki
tingkat kedua setelah carcinoma cervix, didapatkan estimasi insidensi
carcinoma mammae di Indonesia sebesar 26 per 100.000 wanita dan
carcinoma cervix sebesar 16 per 100.000 wanita
• Merupakan keganasan yang terbanyak pada wanita yaitu 99% dan
merupakan suatu neoplasma spesifik yang terjadi pada wanita usia 20 –
59 tahun, dengan puncak tersering pada usia 40 - 44 tahun.
• Predileksi tersering kuadran lateral superior, lalu sentral (subareolar),
superomedial, lateroinferior dan medioinferior
• Mammae sinistra lebih sering terkena dibanding dekstra
Klasifikasi
• Tumor Jinak:
• Kelainan Fibrokistik
• Fibroadenoma
• Giant adenofibroma (cystosarcoma phylloides)
• Adenoma
• Adenoma Sklerosis
• Hamartoma
• Papilloma Intraduktus
Tumor Ganas:
• Klasifikasi Ca Mammae berdasarkan Histopatologis menurut Foote dan
Steward
I. Paget disease of the nipple
II. Carcinoma of ductus origin
a. Non infiltrating (in situ, intraductal)
b. Infiltrating
1. Adenocarcinoma with productive fibrosis
(schirrhous, simplek)
2. Medullary
3. Comedonal
4. Colloid
5. Papillary
6. Tubular
III. Carcinoma of mammary lobules
a. Non infiltrating (in situ)
b. Infiltrating
IV. Relative rare carcinoma
V. Sarcoma of the breast
KLASIFIKASI TUMOR PAYUDARA
Berdasarkan WHO 2003
1. Epithelial tumors
● Invasive ductal carcinoma, not
otherwise specified (NOS)
● Mixed type carcinoma
● Pleomorphic carcinoma
● Carcinoma with osteoclastic
giant cells
● Carcinoma with
choriocarcinomatous features
● Carcinoma with melanotic
features
● Invasive lobular carcinoma
● Tubular carcinoma
● Invasive cribriform carcinoma
● Medullary carcinoma
● Mucinous carcinoma and other
tumours with abundant mucin
● Mucinous carcinoma
● Cystadenocarcinoma and
columnar cell mucinous
carcinoma
● Signet ring cell carcinoma
● Neuroendocrine tumours
● Solid neuroendocrine
carcinoma
● Atypical carcinoid tumour
● Small cell / oat cell carcinoma
● Large cell neuroendocrine
carcinoma
● Invasive papillary carcinoma
● Invasive micropapillary carcinoma
● Apocrine carcinoma
● Metaplastic carcinomas
● Pure epithelial metaplastic
carcinomas
● Squamous cell carcinoma
● Adenocarcinoma with spindle
cell metaplasia
● Adenosquamous carcinoma
● Mucoepidermoid carcinoma
● Mixed epithelial/mesenchymal
metaplastic carcinomas
● Lipid-rich carcinoma
● Secretory carcinoma
● Oncocytic carcinoma
● Adenoid cystic carcinoma
● Acinic cell carcinoma
● Glycogen-rich clear cell carcinoma
● Sebaceous carcinoma
● Inflammatory carcinoma
● Lobular neoplasia
● Lobular carcinoma in situ
● Intraductal proliferative lesions
● Usual ductal hyperplasia
● Flat epithelial atypia
● Atypical ductal hyperplasia
● Ductal carcinoma in situ
● Microinvasive carcinoma
• Intraductal papillary neoplasms
● Central papilloma
● Peripheral papilloma
● Atypical papilloma
● Intraductal papillary carcinoma
● Intracystic papillary carcinoma
● Benign epithelial proliferations
● Adenosis including variants: sclerosing adenosis, apocrine
adenosis, blunt duct adenosis, microglandular adenosis,
adenomyoepithelial adenosis
● Radial scar / complex sclerosing lesion
● Adenomas
● Tubular adenoma
● Lactating adenoma
● Apocrine adenoma
● Pleomorphic adenoma
● Ductal adenoma
2. Myoepithelial lesions 3. Mesenchymal lesions
● Myoepitheliosis ● Hemangioma
● Adenomyoepithelial adenosis ● Angiomatosis
● Adenomyoepithelioma ● Haemangiopericytoma
● Malignant myoepithelioma ● Pseudoangiomatous stromal hyperplasia
● Myofibroblastoma
● Fibromatosis (aggressive)
● Inflammatory myofibroblastic tumour
● Lipoma
● Angiolipoma
● Granular cell tumour
● Neurofibroma
● Schwannoma
● Angiosarcoma
● Liposarcoma
● Rhabdomyosarcoma
● Osteosarcoma
● Leiomyoma
● Leiomyosarcoma
4. Fibroepithelial Tumors
● Fibroadenoma
● Phyllodes tumour
● Benign
● Borderline
● Malignant
● Periductal stromal sarcoma, low
grade
● Mammary hamartoma
5. Tumors of the nipple
● Nipple adenoma
● Syringomatous adenoma
● Paget disease of the nipple
6. Malignant lymphoma
● Diffuse large B cell lymphoma
● Burkitt lymphoma
● Extranodal marginal-zone B-
cell lymphoma of MALT type
● Follicular lymphoma
7. Metaplastic tumours
8. Metastatic tumors - Tumors of
the male breast
● Gynaecomastia
● Carcinoma
● Invasive
● In situ
Berdasarkan histopatologinya, tumor payudara
dibagi dalam 2 jenis, yaitu non-invasif dan invasif.
• Non-invasif / insitu • Invasif
• Tumor payudara jenis ini terdapat • Tumor payudara invasif ditandai
hanya pada duktus atau lobus dan dengan adanya infiltrasi dari sel-
tidak menyebar ke jaringan sel ke dalam stroma payudara.
payudara sekitarnya maupun Tumor dapat tersebar ke bagian
bagian tubuh lain. Meskipun tubuh lainnya melalui aliran darah
demikian, tumor jenis ini dapat maupun getah bening. Tumor jenis
berkembang menjadi jenis tumor ini dapat berasal dari lobular
yang invasif. Dua bentuk dari maupun duktal.
tumor payudara non invasif adalah
lobular carcinoma insitu (LCIS) dan
ductal carcinoma insitu (DCIS).
 Carcinoma Mammae Non-invasif/in situ
Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)
• LCIS ditandai dengan adanya distensi dan distorsi dari lobular payudara
dengan asini-asini yang terisi, yang merupakan sel-sel yang abnormal. LCIS
sering terjadi pada wanita-wanita premenopause, paling sering pada
wanita-wanita berusia 40 hingga 50 tahun dan jarang dijumpai setelah
periode menopause. LCIS tidak menimbulkan gejala klinis dan tidak
menunjukkan adanya kelainan pada pemeriksaan dengan mammografi.
Resiko untuk berkembang menjadi keganasan dapat sampai 20 tahun
setelah dilakukan biopsi. Pilihan terapi untuk LCIS adalah mastektomi
propilaktif bilateral dan obat-obat kemopreventif, seperti tamoxifen
 Carcinoma Mammae Non-invasif/in situ

• Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)

• DCIS berlokasi pada saluran susu dari payudara. Gejala
penyakitnya bervariasi, dari lesi yang non-palpable hingga yang
palpable. Meskipun demikian, DCIS hanya berlokasi di daerah itu
saja, dan tidak mengenai daerah payudara lainnya. Gejala yang
sering dialami oleh pasien adalah teraba massa, nyeri, dan
adanya cairan yang keluar dari mammae. Pola pertumbuhan sel-
sel pada DCIS dapat dikelompokkan menjadi pappilary (tipe
paling awal), diikuti oleh tipe cribriform, dan terakhir adalah
comedonecrosis, dimana sel-sel mengalami nekrosis sentral.
• Deposit kalsium dapat dijumpai pada daerah nekrosis dan dapat dilihat
sebagai mikrokalsifikasi pada mammogram. Penanganan untuk DCIS
adalah lumpektomi, yakni apabila daerah yang terkena DCIS berukuran
kecil. Lumpektomi dapat diikuti dengan atau tanpa terapi dengan
radiasi. Apabila DCIS berukuran besar dan mengenai beberapa daerah
sekaligus dari payudara, pilihan terapinya adalah mastektomi. Pilihan
terapi lainnya adalah terapi hormonal dengan menggunakan tamoxifen.
• Lobular Carcinoma Insitu
• Pada bagian yang diperbesar,
tampak sel-sel lobular yang
normal (A) dan sel-sel kanker
lobular (B).
Klasifikasi TNM
T – Tumor Primer
Tx : Tumor primer belum dapat dievaluasi
T0 : Tidak ditemukan tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar ≤2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2-5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar >5 cm
T4 : Tumor telah menginvasi jaringan di luar mamma
T4a : dinding dada
T4b : kulit mammae
T4c : dinding dada dan kulit
T4d : tumor dengan inflamasi
N – Kelenjar getah bening regional
• Nx : Kelenjar getah bening regional belum dapat dievaluasi
• N0 : Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional
• N1 : Terdapat metastasis kelenjar getah bening axilla yang mobile
• N2 : Terdapat metastase KGB axilla yang melekat
• N3 : Metastase KGB mammaria interna
• N4 : metastase axilla tidak dapat dievaluasi
M – Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dievaluasi
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Faktor Risiko
• Usia
• Paritas
• Usia pada kehamilan pertama
• Menyusui
• Usia menopause
• Hormone eksogen
• Berat badan dan indeks massa tubuh
• Gaya hidup dan pola makan
Klasifikasi Berdasarkan WHO
Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi
Patofisiologi
Pemeriksaan Penunjang
• Mammografi
• Ultrasonografi
• MRI
• Sitologi/Biopsi
• Triple Examination
Diagnosis Banding
• Diagnosis banding dibedakan berdasarkan gejala dan keluhan yang muncul,
antara lain :
Lesi berbatas tegas – kelainan jinak pada payudara (fibroadenoma dan kista),
carcinoma mammae, limfoma, and metastasis dari lesi primer lain yang
menuju ke payudara (neuroendocrine, extramedullary acute myeloid
leukemia)
Penebalan kulit – Inflammatory carcinoma, mastitis
Lesi stellata – carcinoma mammae, traumatic fat necrosis, radial scar,
hyalinized fibroadenoma
Pelebaran duktus dengan atau tanpa keluarnya cairan dari papilla mammae –
Papilloma, ductal carcinoma, duct ectasia, dan kelainan fibrokistik.
Penatalaksanaan
Carcinoma Mamae In Situ (Stage 0)
• Lobular Carcinoma In Situ (LCIS):
observasi, chemopreventif (tamoxifen), dan radical mastectomy
• Ductal Carcinoma In Situ (DCIS):
Extensif (> 4cm/ lebih dari 1 quadrant)  mastectomy
Terbatas  lumpectomy dan terapi radiasi (rekurensi ↑ ,tanpa radiasi
45%), lebihkan 10 mm dari lesi untuk lumpectomy
Tamoxifen apabila terdapat kelainan “estrogen reseptor positive”
Ca mamae invasif awal (Stage I-II)
• Mastectomy atau lumpectomy dengan radiasi dan diseksi sentinel lymph nodes
Ca mamae lokal lanjut (Stage III)
Ca mamae dengan metastasis jauh (Stage IV)
• Penanganan Ca mamae stadium IV hanya untuk memperpanjang survival dan
meningkatkan kualitas hidup Terapi endokrin dengan toksisitas rendah dianjurkan
pada penyakit estrogen receptor positive. Apabila hormone receptor negative
pasien hendaknya diberikan systemic chemotherapy.
Teknik Operasi
• Mastektomi radikal klasik
Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya,
otot pektoralis mayor dan minor, kelenjar limfe level I, II, dan III. Indikasi:
Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable dan tumor dengan
infiltrasi ke muskulus pectoralis major
• Mastektomi radikal modifikasi
Serupa dengan klasik, namun otot pektoralis mayor dan minor
dipertahankan, kelenjar limfe sebagian ditinggalkan. Indikasi: Kanker
payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat
dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.
Teknik operasi
Lumpectomy
• Operasi ini dilakukan dengan embuang massa tumor dengan memastikan batas
bebas tumor. Semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. Hal ini
dapat dilakukan dengan syarat:
• Terjangkaunya sarana mamografi, frozen section, dan radioterapi.
• Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
• Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam.
Pencegahan
Menurut American Cancer Society :
• Obat seperti tamoxifen dan raloxifen memblok aksi dari estrogen di jaringan
payudara. Aromatase inhibitor dapat pula digunakan. Obat-obat tersebut
hendaknya dikonsumsi dalam pengawasan onkologis.
• Tindakan operatif yaitu membuang payudara atau ovarium yang merupakan
tempat produksi estrogen.
Komplikasi
• Pada pembedahan dapat terjadi : infeksi, penumpukan seroma, nekrosis
flapedema lengan.
• Pada Terapi hormon: hot Flashes, vaginal discharge dan menstruasi yang tak
teratur. Kejadian thromboemboli juga merupakan komplikasi yang mungkin
terjadi. Penderita yang mendapat pengobatan tamoksifen perlu evaluasi setiap
tahun secara periodik atas kemungkinannya terkena karsinoma endometrial.
Sedangkan penderita yang menggunakan aromatase inhibitor dilakukan
pemeriksaan BMD (Bone Mineral Densitometry) sebelum memulai pengobatan
dan diulang secara periodik.
Prognosis
• Survival rates diambil dari National Cancer Institute, United States. Dimana 5
years survival rates: 90,4% pada wanita kulit putih, 78,7% pada wanita kulit
hitam, 98,6% pada pasien dengan lesi lokal, 84,4% pada pasien lesi regional,
24,3% pada metastatik.
Terima kasih