Meningitis TB Grade 3

Preseptor: dr. Asep Nugraha Hermawan, Sp.S

 Identitas pasien
Nama :TN. AY
Umur :28 TAHUN
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Alamat :KP PAPANGGUNGAN JELEGONG RANCAEKEK KAB. BANDUNG
Status perkawinan :MENIKAH
Pekerjaan :BURUH TOKO BAHAN KUE
Agama :ISLAM
Tanggal masuk RS :24 AGUSTUS 2019
Tanggal pemeriksaan :27 AGUSTUS 2019
 ANAMNESIS

• Keluhan utama: penurunan kesadaran

• Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran secara perlahan sejak 3 hari SMRS.
Awalnya bicara tidak jelas dan tidak nyambung dan jika diajak bicara sering tertidur.
Keluhan muntah (-). Keluhan nyeri kepala seperti ditusuk (+) sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan kejang (-), keluhan baal sebelah badan (-). Keluhan wajah miring, bicara rero (-).
Keluhan baal di sekitar mulut (-), pusing berputar (-). Keluhan demam (+) sejak 2 minggu
yang lalu. Pasien mengeluhkan sakit pinggang sejak 1 tahun yang lalu yang menjalar ke
kaki seperti tersetrum. Pasien mulai merasakan lemah pada kakinya sekitar 3 bulan lalu
saat bulan puasa, kesemutan (+), baal (+).
 Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat penyakit gula (-)

• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat keluar cairan dari telinga (-)
• Riwayat pilek berkepanjangan sampai wajah sakit (-)
• Riwayat penyakit jantung dan ginjal (-)
• Riwayat keluarga dan teman kerja yang pernah menderita TB (-)
• Riwayat minum obat 6 bulan/ yang buat BAK merah (-)
• Riwayat batuk lama (+) sejak 6 bulan lalu, keringat malam dan penurunan BB (+)
• Riwayat penggunaan obat terlarang melalui jarum suntik (-)
• Riwayat seks bebas tanpa pengaman (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
• Kesadaran: Compos Mentis(E4M5V6)
• Tampak sakit sedang • Kepala: tidak ada kelainan
• Pasien tertidur di ranjang • Leher dan ketiak: tidak ada kelainan
• TB 150 cm • Thoraks: simetris, retraksi (-)
• BB 50 cm
• Punggung: terdapat gibbus di T4, nyeri ketok (+)
Tanda vital
• Jantung: bunyi jantung reguler, murmur (-)
• Tekanan darah 130/80
• Paru: VBS kanan-kiri, ronki dan wheezing -/-
• Nadi 104x/m
• Abdomen: datar lembut, bising usus normal
• Respirasi 20x/m
• Suhu 37,5oC
• Ekstremitas: CRT<2s, akral hangat

• Skala nyeri VAS 7-8

 Status Neurologis
Cranial nerve
• Cranial Nerve I: tidak dilakukan
• Cranial Nerve II: tidak dilakukan, funduskopi papil batas
tegas, pendarahan (-), exudate (-)
Tanda rangsang meningen dan iritasi • Cranial Nerve III/IV/VI
radikal spinal Ptosis (+/+)

• Kaku kuduk (+) Pupil bulat isokor D ODS 3mm

Refleks cahaya (+/+)
• Kernig (+/+)
Gerakan bola mata baik ke segala arah
• Laseque (-/-) Nistagmus (-)
• Brudzinsky I/II/III/IV (-/-/-/-) • Cranial Nerve V
Sensorik: baik, simetris kanan-kiri
Motorik: tidak dilakukan
Refleks kornea (+/+)
Jaw jerk reflex: tidak dilakukan
• Cranial Nerve VII
Motorik
Parese plica nasolabialis kanan
Gerakan involunter (-)
Sensorik
Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): tidak dilakukan
• Cranial Nerve VIII
Pendengaran: tidak dilakukan
Keseimbangan: tidak dilakukan
• Cranial Nerve IX/X:
Suara dan bicara: tidak terdapat disarthia dan disphonia
Menelan:tidak dilakukan
• Cranial Nerve XI: tidak dilakukan
• Cranial Nerve XII: Lidah deviasi ke kanan, tidak terdapat atrofi dan fasikulasi
• Sistem motorik
Anggota gerak atas
• Kekuatan otot 4/5
• Normotonus
• Atrofi (-)
• Fasikulasi (-) • Sistem sensorik
• Anggota gerak bawah • Eksterosepsi: sulit dinilai
• Kekuatan otot 0/0 • Propiosepsi: sulit dinilai
• Tonus otot meningkat
• Atrofi (-)
• Fasikulasi (-)
 Refleks fisiologis

• Abdomen
• Biceps (++/+) • Epigastrium (-/-)
• Triceps (++/+) • Paragastrium (-/-)
• Radialis (++/+) • Hipogastrium (-/-)

• Patella (++/+) • Kremaster: tidak dilakukan

• Achilles (++/+) • Anal: tidak dilakukan

 Refleks patologis
• Babinski (+/-)
• Chaddock (+/-)
• Oppenheim (-/-)
• Gordon (-/-)
• Schaeffer (-/-)
• Rossolimo (-/-)
• Mendel-Bechterew (-/-)
• Hoffman Tromner (-/-)
 Pemeriksaan Lab
• Hb 12,1 • SGOT 39
• Ht 37,3 • SGPT 51
• L 20.280 • Ureum 24,1
• Er 6,77 • Kreatinin 0,63
• MCV 55,1 • Na 120
• MCH 17,9 • K 4,6
• MCHC 32,4 • Ca 4,86
• GDS 103 • Anti-HIV non-reaktif
 Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen: thorax AP pembesaran KGB, TB paru aktif paru kanan
atas
• Thorax lateral: fraktur kompresi vertebra T6-8, spondiloarthrosis
vertebra T4-5 dan T5-6
• EKG: sinus rhythm, tidak tampak kelainan
• Pungsi lumbar: tidak berwarna, jernih, jumlah sel 102 ( PMN 53,
MN 47, protein total 137, GDICS 28, Gdserum 115)
GDICS/Gdserum=0,24
 Diagnosis

• meningitis TB grade 3
• TB paru
• spondylitis TB
• hiponatremia ec. Low intake dd/ SIADH, CSWS
 Tata laksana non farmakologi

• Rawat ruang isolasi

• Pasang NGT
• Kateter urine
 Tata Laksana farmakologi
• IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
• Dexamethasone 4x1 amp IV
• Omeprazole 2x40 mg IV
• Rifampicin 1x900 mg NGT
• INH 1x300 mg NGT
• Ethambutol 1x1000 NGT
• Pyrazinamide 1x1500 mg NGT
• Vit B6 1x50 mg NGT
 Prognosis

• Ad vitam: Dubia ad Bonam

• Ad functionam: Dubia ad Malam
Meninges dan Cairan
Serebrospinal
 Anatomi Meninges

• Durameter
• Arachnoid
• Piameter
Cairan Serebrospinal
TB Meningitis
 Jenis-Jenis Meningitis
• Bacterial Meningitis
• Ear, lung, and sinus infection --> Pneumococcal
• Ptechial rash & echymosis w/ rapid evolution --> Meningococcal

• Viral Meningitis
• Fungal Meningitis
• Parasitic Meningitis
• Non-infectious Meningitis
 Bacterial Meningitis
• Acute :
• S. pneumonia (Very young or Older adult), N. meningitidis (often in Children), H.
influenzae
• S. aureus, S. pyogen --> komplikasi neurosurgery, brain abcess
• Klebsiella, Proteus --> komplikasi LP dan spinal anesthesia
• Subacute-Chronic :
• Tuberculous Meningitis(7% dari semua kasus TB)
• Neurosyphillis
• Lyme Disease
 Epidemiology of Bacterial Meningitis

• Annual Incidence per 100.000

• S. pneumonia : 1,1
• N. meningitidis : 0,6
• H. influenzae : 0,2
• In 2016, the WHO published data on 10.4 million new tuberculosis (TB) cases
and 1.3 million deaths caused by this disease worldwide, making it the
leading single infectious disease killer In turn, tuberculous meningitis (TBM)
is the most devastating form of TB. It occurs in 1% to 6% of patients with TB,
leading to death or neurological disability in more than 30% of affected
patients
• In patients who are co-infected with HIV-1, TBM has a mortality
approaching 50%
 Stages of Meningitis

1. Prodromal Phase
Insidious onset of low-grade fever, headache, malaise
2. Meningitic Phase
Pronounced neurologic feature such as meningismus, protracted
headache, confusion, myelopathy and sensory deficit
3. Paralytic Phase
Profound confusion, followed by stupor/coma and seizures.
Progressive paraplegia and often hemiparesis
 Pathogenesis of Tuberculous Meningitis
1. Pulmonary Infection
Inhalation of infectious droplet leading to mycobacterial replication in the
lungs
2. Hematogenous spread
MTB enters into circulation and invades the BBB leading to deposit of
bacteria in CNS (can enter latent infection or progress)
3. Formation of Rich Foci
Immune reaction causes engulfment of bacteria to form tuberculoma
4. Rupture of Tuberculoma
Rupture of Rich Foci spreading bacteria to subarachnoid space causing
meningitis
Pathophysiology
• Acute Phase Reaction : fever,
malaise, headache
• Meningeal irritation : Nuchal
rigidity
• CSF Homeostasis ↓ : Symptoms
of ICP↑
• Cytotoxic Edema : Cranial
nerve palsy (ocular
• Hemorrhagic Infarct : Focal
neurologic defisit
MENINGITIS BAKTERIAL
 Meningitis Bakterial
Haemophilus Meningococcal Pneumococcal
Neonatus dan anak Anak dan dewasa Dewasa
Didahului infeksi telingan dan saluran Gejala penyerta: delirium dan Didahului infeksi paru, telinga,
nafas atas stupor dalam hitungan jam; sinus, katup jantung
ptekia, purpura, ekimosis;
terdapat syok septik +
septicemia, DIC; terutama bila
sedang terjadi wabah epidemic;
meningeal cry pada anak

Onset: Tiba-tiba dan singkat
Prognosis umumnya baik
Mortalitas <5%
Onset: gradual/ tiba tiba Dicurigai pada penderita
alkoholik, splenektomi, meni-ngitis
bacterial yang rekuren, sickle cell
anemia, fraktur ba-sis krani
Onset gradual  prognosis Prognosisnya biasanya buruk bila
baik diikuti koma, kejang,
Onset tiba-tiba + septicemia  peningkatan protein CSS
prognosis buruk
Mortalitas 10% Mortalitas 20%
 Other Port De Entry

• Spinal operative site

• Disease of the middle ear and paranasal sinuses
• Skull fractures
• Congenital neuroectodermal defect
 Meningitis Bakterial
Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap, Kimia klinik (SE, SGOT, SGPT, BUN, SK,Albumin), kadar elektrolite
urine bila di curigai komplikasi SIADH pada penderita meningitis.
• Lumbal punksi (pleositosis dominan sel polimorfonuklear, peningkatan kadar
protein, penurunan kadar glukosa, rasio glukosa LCS: Darah < 0.4). Perlu dilakukan
pemeriksaan imaging sebelum dilakukan lumbal punksi
• Kontra indikasi lumbal punksi:
• Papil edema
• Penurunan keasadaran yang dalam dan progressif
• Kecurigaan lesi desak ruang
• Deficit neurologis fokal
• Kontraindikasi relative:
• Infeksi pada daerah tusukan
• Syok
• Koagulopathy
• Trombosit < 50.000 g/dL
Kriteria Diagnosis
• Tanda dan gejala klinis meningitis
• Parameter cairan serebrespinal (CSS) abnormal: predominansi PMN,
rasio glukosa CSS : darah <0,4
• Didapatkannya bakteri penyebab di dalam CSS secara mikroskopis dan/atau hasil
kultur positif
ATAU
• Gejala dan tanda klinis meningitis
• Parameter CSS abnormal: predominansi PMN, rasio glukosa CSS : darah <0,4
• Kultur CSS negative, dengan satu dari hal berikut:
• Kultur darah positif
• Tes antigen atau PCR dari CSS menunjukan hasil positif
Dengan atau tanpa
• Riwayat infeksi saluran pernapasan atas yang baru
•Riwayat faktor predisposisi, seperti pneumonia, sinusitis, otitis media,
gangguan imunologi tubuh, alkoholisme, dan DM.
• Pemeriksaan latex aglutinasi atau PCR untuk 3 kuman penyebab, kultur darah
dan likuor serta tes kepekaan antibiotika
• Pewarnaan gram pada darah dan LCS.
• EEG bila didapatkan riwayat kejang
• CT/MRI kepala + Kontras jika ada indikasi, sebelumnya berikan dahulu
antibiotic empiric sesuai kecurigaan bakteri penyebab.
Diagnosis :
o Gejala dan tanda meningitis
o LCS abnormal; predominan PMN. Rasio glukosa LCS : darah <0.4
o didapatkan bakteri penyebab dalam LCS atau hasil kultur (+)
o Dapat pula kultur LCS (-), namun kultur darah (+) dan tes antigen,
atau PCR LCS (+) dengan/ tanpa riwayat infeksi saluran nafas baru,
oTerdapat faktor predisposisi misalnya pneumonia, sinusitis, otitis media,
gangguan imunologi tubuh, alkoholisme, dan DM

Diagnosis Banding
• Meningitis Viral, Meningitis TB
 TATA LAKSANA
meningitis bakterial
Non farmakologi
• Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan
penyebabnya H. influenzae atau N. meningitidis, dan pemberian kemoprofilaksis:
• Orang yang tinggal serumah
• Orang yang makan, tidur di tempat yang sama dengan pasien
• Orang yang menggunakan sarana umum Bersama pasien 7 hari terakhir
• Teman sekelas pasien
• Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan sekret mulut dan hidung pasien 7 hari
terakhir
• Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi
Farmakologi
• Terapi antibiotic empirik sesuai usia, kondisi klinis dan pola resistensi antibiotic
setempat (jika data tersedia).
• Pemberian antibiotika Spesifik sesuai dengan hasil kultur
• Dexamethasone 0.15 mg/KgBB (10 mg per pemberian pada dewasa) setiap 6 jam
selama 2-4 hari. Diberikan pertama 30 menit sebelum diberikan antibiotik
• Pemberian antipyretika (paracetamol, metamizole) sesuai dengan
kebutuhan penderita
• H2 bloker injeksi setiap 12 jam
• Penatalaksanaan kejang dengan anti konvulsan sesuai dengan
protocol status epileptikus
• Sedative dapat diberikan bila pasien gelisah dengan clobazam 2x10
mg
• Apabila didapatkan tanda-tanda tekanan intracranial yang meningkat
maka dapat diberikan manitol 20%, diberikan dengan
- dosis awal 1-1,5 g/kg berat badan selama 20 menit,
- dilanjutkan dosis 0,25-0,5 g/kg berat badan setiap 4-6 jam
Komplikasi
- Komplikasi segera: edema otak, hidrosefalus, vasculitis, thrombosis sinus otak, abses/efusi
subdural, gangguan kesadaran
- Komplikasi jangka Panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada pasien anak,
epilepsy.
Prognosis
Tegantung kecepatan mendiagnosis dan terapi.
1. Kematian paling banyak ditemukan dengan pasien terinfeksi S.pneumonia dan pasien yang datang
dengan penurunan kesadaran
2 . Dexametasone menurunkan kematian dan gejala sisa neurologi. Dapat menurunkan respons inflamasi
di ruang subaraknoid yang secara tak langsung dapat menurunkan risiko edema serebral, peningkatan
tekanan intrakranial, gangguan aliran darah otak, vaskulitis, dan cedera neuron.
MENINGITIS TUBERKULOSIS
 Meningitis Tuberkulosis
Kriteria Diagnosis
• Memenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan imaging dan
cairan serebrospinal.
• Klasifikasi meningitis TB berdasarkan klinis berdasarkan
British medical research counsil (BMRC):
Stadium I Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau
deficit neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan
adalah nyeri kepala, fotofobia, kaku kuduk.
Stadium II Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan atau deficit
neurologi fokal
Stadium III Stupor atau koma dan hemiplegi atau paraplegi serta kejang
Diagnosis meningitis TB
• Biasanya mempunyai perjalanan lebih lama dari meningitis bakterialis dan
seringkali ditemukan deficit neurologi fokal pada pemeriksaan pertama
meningitis TB.
• Pemeriksaan CTscan/MRI menunjukkan adanya hidrosefalus dan
penyangatan meningeal, kadang disertai tuberculoma atau gambaran infark
• Lumbal punksi
• (Jumlah leukosit 100-500/uL dominan sel limfosit
• peningkatan kadar protein 100-500
• penurunan kadar glukosa, rasio glukosa LCS: Darah < 0.5
• Diagnosis definitive: pewarnaan ZN (+) BTA (<25%)
• Metode pemeriksaan bakteriologi lainnya : PCR atau MODS, memperpendek waktu dan
memberikan hasil positif
• Didapatkan gambaran TB paru (50%)
• PPD test positif pada 50%-80% kasus, namun tidak sensitive untuk daerah
endemis TB seperti Indonesia
• Resiko TB yang meningkat pada penderita HIV. Dengan gambaran klinis dan
CSS tidak berbeda secara bermakna disbanding non-HIV
Kriteria TB berdasarkan Marais Score

KRITERIA SKOR DIAGNOSTIK

A. Kriteria klinis Skor maksimum = 6
Lama gejala > 5 hari 4
Gejala sistemik yang menunjang diagnosis TB (1 atau lebih):
- Penurunan berat badan/gagal tumbuh pada anak
2
- Keringat malam
- Batuk lama > 2 minggu

Riwayat kontak dengan TB paru (dalam 1 tahun terakhir),

2
TST atau IGRA positif

Defisit neurologi fokal, TIDAK TERMASUK KELUMPUHAN

1
SYARAF KRANIAL
Kelumpuhan syaraf kranial 1
Penurunan kesadaran 1
KRITERIA SKOR DIAGNOSTIK

B. Kriteria CSS Skor maksimum = 4

Warna jernih/xantochrome 1
Jumlah sel: 10-500 1
Predominasi limfosit (>50%) 1
Protein > 1g/dL 1

Rasio glukosa css: plasma <50% dan kadar glukosa absolut <2,2
1
mmol/L (14:121  67)
KRITERIA SKOR DIAGNOSTIK

C. Kriteria CT-scan/MRI Skor maksimum = 6

Hidrosefalus 1

Penyangat basal meningeal 2

Tuberkuloma 2

Infark 1

Hiperdensitas basal pra kontras 2

KRITERIA SKOR
DIAGNOSTIK
D. Tanda TB ditempat lain Skor
maksimum = 4
Foto thorax menunjukan TB aktif TB paru = 2
TB milier = 4
Bukti CT/MRI/USG yang menunjukan adanya TB diluar SSP 2

Didapatkan BTA baik dari pewarnaan langsung atau kultur 4

dari sampel lain selain CSS (sputum, kelenjar, getah
bening, bilas lambung,
urine, darah)
Hasil positif NAAT m.Tb dari bahan pemeriksaan selain 4
CSS
E. Tegaknya diagnosis lain
Diagnosis lain harus bisa ditegakan secara pasti dan dikonfirmasi secara bakteriologi (pewarnaan langsung, kultur,
NAAT), serologi (misal sifilis) atau secara histopathology (misalnya limfoma).

Diagnosis lain yang perlu dipertimbangkan sesuai umur, status imun, dan wilayah geografi:
- Meningitis bakterial akut
- Meningitis kriptokokkus
- Meningitis sifilistik
- Meningioensefalitis viral
- Malaria serebral
- Meningitiseosinofilik/parasitic (Angiostrongylus cantonese, Toksocariasis,
Gnathosoma spinigerum, cystercosis)
- Toksoplasma serebri dan abses otak (SOL pada pemeriksaan imaging)
- Keganasan (misal limfoma)
KLASIFIKASI MENINGITIS TB, SISTEM SKORING MENINGITIS TB
PROBABLE DAN POSSIBLE

o Definitif:
BTA (+) dari pemeriksaan bacteriology langsung (pewarnaan ziehl neelsen) atau melalui
kultur.

o Probable
1. Keadaan klinis yang menunjang meningitis
2. Skor diagnostic total >= 10 (jika tidak ada CT) SKOR PASIEN =12
3. Skor diagnostic >= 12 (jika ada data CT)

o Possible
1. Keadaan klinis yang menunjang meningitis
2. Skor diagnostic >= 6-9 (jika tidak ada CT)
3. Skor diasnostik >=6-11 (jika ada CT)
4. Tidak ditemukan diagnosis lain

o Bukan MTB
1. Tegaknya diagnosis lain tanpa didapatkannya diagnosis definitive TB
2. Didapatkan tanda infeksi ganda yang meyakinkan
Diagnosis Banding
• Meningitis Bakterialis
• Meningitis Kriptokokus

Pemeriksaan Penunjang
• CT-scan kepala / MRI kepala
dengan kontras
• Thorax foto PA
• Lab: darah rutin (Hb/leuko), Gold standard is microscopy: ZN staining

ureum, kreatinin, gula darah

sewaktu, natrium
• Test HIV
• Pemeriksaan mikrobiologi:
pewarnaan langsung dengan
ZN, kultur Ogawa,
GeneXpert
 Imaging

• Contrast-enhanced CT or MRI
scans show a basilar
meningitis, with contrast
enhancement of the meninges
in the suprasellar area,
prepontine cistern, or
interpeduncular fossa

From: http://www.emedicine.com/cgi-
bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom
?picture=\websites\emedicine\radio\images\L
arge\2828CT2.jpg&template=izoom2
tuberculoma
 TATA LAKSANA
meningitis tuberkulosis
Non farmakologi
• Penderita sebaiknya dirawat di perawatan intensif isolasi
• Perawatan penderita meliputi kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi, posisi
penderita, perawatan kandung kemih, dan defekasi.
Farmakologi
• Pengobatan meningitis TB sama dengan pengobatan TB ekstraparu lainnya dengan
pemberian regimen OAT.
• Pemberian kortikosteroid dianjurkan untuk diberikan pada setiap kecurigaan
meningitis TB, tanpa memperhatikan stadium penyakit.
Bertujuan:
menurunkan edema otak,
menurunkan resistensi outflow CSS,
menurunkan produksi sitokin inflamasi,
menurunkan jumlah leukosit, sehingga masa inflamasi di ruang subarakhnoid
berkurang, dan
meminimalisasi kerusakan di sawar darah otak.
 Nama obat Dosis catatan
Isoniazid (H) 2 bulan pertama : 5 mg/kg p.o Piridoksin 50 mg/hari: Neuropati
(maks 450 mg) perifer
plus 7 bulan: 450 mg p.o
Rifampisin (R) 2 bulan pertama : 10 mg/kg p.o Paling sering menyebabkan
(maks 900 mg) hepatitis
plus 7 bulan: 900 mg p.o

Pirizinamid 2 bulan pertama: 25 mg/kg p.o

(maksimum 2 g/hari)
Etambutol (E) 2 bulan pertama: 20 mg/kg p.o
(maksimum 1.2 g/hari
Streptomisin (S) 20 mg/kg i.m (maksimum 1 g/hari) Jika punya riwayat TB sebelumnya

Dian S, Yunivita V, Ganiem AR, Pramaesya T, Chaidir L, Wahyudi K, Achmad TH, Colbers A, te Brake L, van Crevel R,
Ruslami R, Aarnoutse R. 2018. Double-blind, randomized, placebo-controlled phase II dose-finding study to
evaluate high-dose rifampin for tuberculous meningitis. Antimicrob Agents Chemother 62:e01014-18.
https://doi.org/10.1128/AAC.01014-18.
 DOSIS PEMBERIAN DEKSAMETASONE

Grade Mingg 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Minggu 6 Minggu 7 Minggu 8

I 0.3 0.2 0.1 Total 3 Total 2 Total 1 - -

mg/kg/BB/ mg/kg/BB/ mg/kg/BB/ mg/hari p.o mg/hari p.o mg/hari
hari i.v hari i.v hari i.v p.o

II atau III 0.4 0.3 0.2 0.1 Totall 4 Total 3 Total 2 Total 1
mg/kg/BB/ mg/kg/BB/ mg/kg/BB/ mg/kg/BB/ mg/hari p.o mg/hari mg/hari mg/hari p.o
hari i.v hari i.v hari i.v hari i.v p.o p.o
 Pasien HIV dengan meningitis TB
Pemberian ARV pada pasien HIV dengan meningitis TB, dengan ketentuan :

1. Jika meningitis telah terdiagnosis terlebih dahulu dari HIV, maka terapi TB didahulukan,
dengan pertimbangan sbb. :
• Jika CD4 > 100 → ARV ditunda hingga selesai fase intensif pengobatan TB (setelah
2 bulan pemberian OAT)
• Jika CD4 < 100 → ARV dimulai lebih awal, umumnya dianjurkan minimal 2 minggu
setelah OAT diberikan.

2. Jika pada pasien yang diketahui menderita HIV didapatkan tanda meningitis TB, maka
terapi TB dapat dimulai kapan saja
Tatalaksana operatif
• Jika terdapat tanda hidrosefalus, pemasangan VP shunt atau EVD

Prognosis
1. Mortalitas tinggi : pada stadium lebih lanjut lebih tingi risiko kematian
2. Sekuela neurologis: hemiparesis, hemiplegi, gangguan kognisi. Sekuele ini berhubungan
dengan stadium saat pasien masuk perawatan.
3. Hidrocefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjutan perjalanan klinisnya seringkali menjadi
penyebab kematian.Pemasangan shunt ventrikel sementa- ra atau permanen diperkirakan
dapat menurunkan angka kematian.
Luaran meningitis TB berdasarkan stadium dari BMRC

Stadium Angka kematian Sekuele neurologis

I <10% Minimal
II 20% - 30% 40%
III 60%-70% Seringkali didapatkan
• factors related to a poor prognosis included: advanced age, concomitant
hematogenous disseminated tuberculosis, consciousness disturbance, low
GCS score on admission and hydrocephalus.

Gu, J., Xiao, H., Yu, F., Ge, Y., Ma, J., & Sun, W. (2015). Prognostic factors of tuberculous
meningitis: a single-center study. Int J Clin Exp Med, 8(3), 4487–4493.
Komplikasi (Neurologi)
Edema otak
01 Peningkatan permeabilitas BBB karena inflamasi, pelepasan
toksin oleh bakteri dan neutrophil, resistensi aliran CSS
Kriteria diagnostic SIADH :
Hidrosefalus (minggu ke 3) (The Schwartz and Bartter
Peradangan  penebalan leptomeningal  gangguan Clinical Criterion)
02 absorpsi CSS atau oklusi pada foramen yg menghubungkan a. Kadar serum natrium <135
ventrikel  akumulasi CSS  TTIK (penurunan kesadaran, mEq/L
nyeri kepala, refleks patologis (+), parese N VI) b. Osmolalitas serum <280
mOsm/L
c. Kadar natrium urin yang tinggi
SIADH (biasanya > 18 mEq/L)
03 Rangsangan hipotalamus  peningkatan sekresi ADH  pe- d. Rasio osmolalitas urin/serum
ningkatan volume cairan tubuh  hipoNa tanpa hipovolemia meninggi hingga 1,5-2,5 : 1
e. Fungsi tiroid, adrenal, dan renal
normal
Penurunan kesadaran f. Tidak ditemukan tanda-tanda
04 Inflamasi (invasi mikroorganisme menghasilkan toksin/ dehidrasi dan penyebab lain
proses imunologis tubuh yang merangsang pengeluaran hiponatremia
sitokin dan Pg)  merusak sel neuron
 Komplikasi (Neurologi)
Penjeratan saraf kranial
Bakteri dan antigen dari tuberkel ke rongga subarachnoid  Reaksi hipersensitivitas  terbentuk eksudat tebal
05 terakumulasi pd basis otak (berpusat di fossa interpedunkularis,
fissure silvii, kiasma optikus, meluas di pons dan serebelum)  kompresi PD pd basis otak, penjeratan saraf kranial
Yg tersering: N VI, III, IV, VII, II (krn lesi tuberkulosisnya atau krn penekanan oleh eksudat)

Arteritis/vasculitis
06 Inflitrasi eksudat pada PD kortikal/meningeal  Inflamasi di arteri kecil dan sedang  arteritis/vasculitis 
spasm
PD, terbentuk thrombus

Arachnoiditis
Peradangan pada leptomeningen
Bakteri/tuberkel ke rongga SA  terbentuk eksudat 
perlengketan arachnoid dan piamater  kompresi local pd
07 medulla spinalis/kena radiks.
- Nyeri spontan bersifat radikuler
- Gg motoric: plegi
- Gg sensorik: segmental di bawah level penjepitan
- Retensi kandung kemih
Komplikasi (Non Neurologi)

1. DVT
2. Pneumonia
3. Kontraktur
4. ISK
5. Ulkus decubitus
TERIMA KASIH