SKENARIO 2A 8. Bagaiamana penatalaksanaan dari DS?

9. Bagaimana prognosis dan komplikasi dari DS?

Seorang laki-laki berusia 25 tahun, datang ke poliklinik
pegawai dengan keluhan nyeri kepala setelah sehari sebelumnya JAWABAN
menerima penugasan keluar daerah. Dia mempunyai pengalaman 1. Anatomi dan Fisiologi Organ Terkait
tidak menyenangkan di daerah yang akan dikunjungi itu. Anatomi

KATA SULIT
Nyeri kepala adalah rasa nyeri pada daerah atas kepala
memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (diatas
garis orbitomeatal).

KATA KUNCI
1. Laki-laki
2. 25 tahun
3. Nyeri kepala
4. Penugasan keluar kota a. Sebelum membahas anatomi yang tekait dengan nyeri kepala,
5. Pengalaman tidak menyenangkan disini akan membahas anatomi otak secara garis besar terlebih
dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan fungsi, otak
PERTANYAAN disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian –
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi organ terkait! bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam
2. Jelaskan bagaimana patomekanisme sakit kepala? berbagai cara berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi
3. Bagaimana hubungan nyeri kepala dengan pengalaman tidak fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari (1)
menyenangkan? batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2)
4. Jelaskan bagaimana langkah-langkah diagnosis! serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas
5. Apa diagnosis diferensial (DD) dan diagnosis sementara (DS)? diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari
6. Apa etiologi dari DS? hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal
7. Bagaimana resiko dan gejala klinis dari DS? dan korteks serebrum .

Masing – masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri.
Batang otak berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian
besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan
kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan
refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur, (4)
penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda
spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum,
(5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara
keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan
perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.
b. Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak
fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus,
pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2) penghubung
penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat
dalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi
sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,
kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran,
berperan dalam kontrol motorik.
c. Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi
gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola – pola
gerakan yang tidak berguna. Korteks serebrum berfungsi
untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa,
sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir,
mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran
diri.
d. Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus
frontalis, lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus
oksipitalis. Masing – masing lobus ini memiliki fungsi yang
berbeda – beda.
Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis
yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala,
tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari
saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1
– 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus
trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang
berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari
regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan
transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars
kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan
suhu .
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini
seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga
beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan
beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan
terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.
Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto
orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang
dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini
disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit
yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf
oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars
kaudal.
e. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3.
oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus
frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta
pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater
ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus
paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa
kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah
duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan
gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang
innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani.
Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain
itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.
Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2,
dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot
suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior
dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis
dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher
 superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius
sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater
occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian
bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke
bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf
ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan
yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis
of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung
dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang
dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui
pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis
dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan
splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang
superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang
mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan
posterior (lihat gambar 3).
Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2
bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu
sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater
bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior.
Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala,
bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan
paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan
daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim
otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.
Fisiologi
Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada
reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi
tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot
merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat
mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan (iskemia
jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga
perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.
Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free
nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan
superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti
periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium.
Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free
nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada
organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan
perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai
slow – chronic- aching type pain.
Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain.
Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam
waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh
adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini
ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui
serat Aδ dengan kecepatan mencapai 6 – 30 m/s.
Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang
juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak
digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki
durasi kerja selama beberapa milliseconds.
Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan
dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri
ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan
termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia.
Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda
spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 – 2 m/s.
Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.
Traktus neospinotalamikus untuk fast pain, pada traktus ini,
serat Aδ yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik
maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis)
dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari
traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf
panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn
anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada:
(1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus
talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks
ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian
kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah
ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan
memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana
rangsangan tersebut diberikan.
Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini
selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga
mentransmisikan sedikit sinyal dari serat Aδ. Pada traktus ini ,
saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan
III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan
substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan
melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang
menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian
kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut
saraf dari fast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir
yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras
anterolateral.
2. Patomekanisme Sakit Kepala
Beberapa teori yang menyebabkan timbulnya nyeri kepala
terus berkembang hingga
sekarang. Seperti, teori vasodilatasi kranial, aktivasi trigeminal
perifer, lokalisasi dan
fisiologi second order trigeminovascular neurons, cortical
spreading depression, aktivasi
rostral brainstem.
Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi,
displacement maupun
proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor
pada struktur peka nyeri di
kepala. Jika struktur tersebut yang terletak pada atau pun diatas
tentorium serebelli
dirangsang maka rasa nyeri akan timbul terasa menjalar pada
daerah didepan batas garis
vertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati
puncak kepala (daerah
frontotemporal dan parietal anterior). Rasa nyeri ini ditransmisi
oleh saraf trigeminus.
Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap
nyeri dibawah tentorium
(pada fossa kranii posterior) radiks servikalis bagian atas dengan
cabang-cabang saraf
perifernya akan menimbulkan nyeri pada daerah dibelakang
garis tersebut, yaitu daerah
oksipital, suboksipital dan servikal bagian atas. Rasa nyeri ini
ditransmisi oleh saraf kranial IX, X dan saraf spinal C-1, C-2,
dan C-3. Akan tetapi kadang-kadang bisa juga radiks servikalis
bagian atas dan N. oksipitalis mayor akan menjalarkan nyerinya
ke frontal dan mata pada sisi ipsilateral. Telah dibuktikan adanya
hubungan erat antara inti trigeminus dengan radiks dorsalis
segmen servikal atas. Trigemino cervical reflex dapat dibuktikan
dengan cara stimulasi n.supraorbitalis dan direkam dengan cara
pemasangan elektrode pada otot sternokleidomastoideus. Input
eksteroseptif dan nosiseptif dari trigemino-cervical reflex
ditransmisikan melalui polysinaptic route, termasuk spinal
trigeminal nuklei dan mencapai servikal motorneuron. Dengan
adanya hubungan ini jelaslah bahwa nyeri didaerah leher dapat
dirasakan atau diteruskan kearah kepala dan sebaliknya.
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab
nyeri kepala ini adalah
kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya
terlibat antara lain m. Splenius capitis, m. temporalis, m.
masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. Cervicalis
posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa
para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan
otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang
menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah
adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi
tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan
ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga
yang mengatakan bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa
sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi
peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot.
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang
menghasilkan kontraksi
otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang
menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil
metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.
Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini
bisa timbul akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak –
serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain yang
membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan
biokimia yang berhubungan dengan migren. Meskipun belum
diketahui bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan
bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan
mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Pada satu
sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa menyebabkan
sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia.
3. Hubungan Nyeri Kepala dengan Pengalaman Tidak
Menyenangkan
Dari skenario diketahui pasien tersebut mengalami depresi
karena mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan di
daerah yang akan dikunjunginya.
 Depresi yaitu suatu keadaan yang dicirikan oleh suasana hati
tidak menyenangkan yang meresap disertai kehilangan seluruh
minat dan ketidak mampuan merasakan kesenangan. Pada
penderita depresi, stres dan gangguan kecemasan (ansietas)
dijumpai adanya deficit kadar serotonin dan non-adrenalin di
otaknya. Serotonin dan non-adrenalin adalah neurontransmiter
yang berperan dalm proses nyeri maupun depresi, yang
mengurus mood. Adanya deficit kadar serotonin, sehingga
terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah dan membawanya ke
ambang nyeri kepala (pain threshold). (Mumenthaler dan Mattle,
2004).
4. Langkah-Langkah Diagnosis
` B. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana
Tension Type Headache
A. Hasil Anamnesis(Subjective)
- Keluhan
Pasien datang dengan keluhan nyeri yang tersebar secara difus
dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang.Nyeri kepala
tegang otot biasanya berlangsung selama 30 menit hingga 1
minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang-kadang atau terus
menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian
belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang
selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini
jugadapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti
kepala berat, pegal, rasakencang pada daerah bitemporal dan
bioksipital, atau seperti diikat di sekelilingkepala. Nyeri kepala
tipe ini tidak berdenyut.
Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi
anoreksia mungkin saja terjadi. Gejala lain yang juga dapat
ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering
terbangunatau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat
badan menurun, palpitasi dangangguan haid.
Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan
manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti
kecemasan dan depresi.
(Objective)
- Pemeriksaan Fisik
Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis
nyeri kepala tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital
harus normal, pemeriksaan neurologis normal. Pemeriksaan
yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta
pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks,
koordinasi, dansensoris.
Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya
peningkatan tekanan pada bola mata yang bisa menyebabkan
sakit kepala.
Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien
juga dilakukan dengan menanyakan beberapa pertanyaan.
 Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai 3. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik.
penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti 4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga tidak dapat
tumor atau aneurisma dan penyakit lainnya. melakukan aktivitas sehari-hari.
5. Mual dengan atau tanpa muntah.
C. Penegakan diagnostik(Assessment) 6. Fotofobia atau fonofobia.
7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap pada siang hari dan
setelah bangun tidur, kebanyakan pasien melaporkan merasa
- Diagnosis Klinis lelah dan lemah setelah serangan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan 8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala prodormal,
fisik yang normal. Anamnesis yang mendukung adalah adanya seringkali terjadi beberapa jam atau beberapa hari sebelum
faktor psikis yang melatarbelakangi dan karakteristik gejala onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood dan
nyeri kepala (tipe, lokasi, frekuensi dan durasi nyeri) harus jelas. tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis, neurologis atau
otonom.
Faktor Predisposisi
- Klasifikasi
1. Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau
Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini
sebelumnya/ perubahan hormonal.
dibagi menjadinyerikepala episodik jika berlangsungnya kurang 2. Puasa dan terlambat makan
dari 15 hari dengan serangan yang terjadi kurang dari1 hari 3. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-
perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Apabila nyeri kepala tegang buahan.
otottersebut berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan 4. Cahaya kilat atau berkelip.
terakhir dikatakan nyeri kepala tegang otot kronis. 5. Banyak tidur atau kurang tidur
6. Faktor herediter
Migren 7. Faktor kepribadian
Hasil Anamnesis(Subjective)
- Keluhan Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)
Suatu serangan migren dapat menyebabkan sebagian atau - Pemeriksaan Fisik
seluruh tanda dan gejala, sebagai berikut: Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal,
1. Nyeri moderate sampai berat, kebanyakan penderita migren pemeriksaan neurologis normal. Temuan-temuan yang abnormal
merasakan nyeri hanya pada satu sisi kepala, namun menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang memerlukan pendekatan
sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala. diagnostik dan terapi yang berbeda.
2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk.
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan, pemeriksaan ini
dilakukan jika ditemukan hal-hal, sebagai berikut:
1. Kelainan-kelainan struktural, metabolik dan penyebab lain
yang dapat menyerupai gejala migren.
2. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit penyerta yang
dapat menyebabkan komplikasi.
3. Menentukan dasar pengobatan dan untuk menyingkirkan
kontraindikasi obat-obatan yang diberikan.
- Pencitraan (dilakukan di rumah sakit rujukan).
- Neuroimaging diindikasikan pada hal-hal, sebagai berikut:
1. Sakit kepala yang pertama atau yang terparah seumur hidup
penderita.
2. Perubahan pada frekuensi keparahan atau gambaran klinis
pada migren .
3. Pemeriksaan neurologis yang abnormal.
4. Sakit kepala yang progresif atau persisten.
5. Gejala-gejala neurologis yang tidak memenuhi kriteria
migren dengan aura atau hal-hal lain yang memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.
6. Defisit neurologis yang persisten.
7. Hemikrania yang selalu pada sisi yang sama dan berkaitan
dengan gejala-gejala neurologis yang kontralateral.
8. Respon yang tidak adekuat terhadap terapi rutin.
9. Gejala klinis yang tidak biasa.
Penegakan diagnostik(Assessment)
- Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala
klinis dan pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
Kriteria Migren:
Nyeri kepala episodik dalam waktu 4-72 jam dengan
gejala dua dari nyeri kepala unilateral, berdenyut, bertambah
berat dengan gerakan, intensitas sedang sampai berat
ditambah satu dari mual atau muntah, fonopobia atau
fotofobia.
Cluster
Hasil anamnesis
Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau
sangat hebat sekali di
orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung
15-180 menit bila tak
diobati.
 Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut :
1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral
3. Oedema palpebra ipsilateral
4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.
 Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali
per hari
 Tidak berkaitan dengan gangguan lain
5. Diagnosis Diferensial (DD) dan Diagnosis Sementara (DS)
A. Diferential Diagnosis
1. Migren
Gambaran terpenting dari migren adalah nyeri kepala tipikal tapi
tidak selalu unilateral. Disertai dengan muntah dan berbagai gejala
konstitusional (kelelahan, kekurangan karbohidrat, diuresis). Yang
biasanya berlangsung >48 jam. Ada dua tipe pokok :
1. Migren dengan aura :
Terdapat gejala neurologis predromal, yang semakin
bertambah berat dalam beberapa menit. Tidak seperti stroke
atau iskemik transien dimana gejala timbul mendadak.
Gejala prodromal ini terdiri dari :
 Fenomena visual :
Positif : pemancaran percikan (scintil lation),
teichompisa dan lain-lain. Atau negatif : skotoma,
hemianopia.
 Perubahan sensasi pada wajahvatau ekstremitas
 Kadang-kadang bentuk yang jarang seperti migren
basiler dengan penglihatan ganda dan vertigo, migren
oftalmoplegik dan hemiplegic.
2. Migren tanpa aura :
Tidak ada gejala atau tanda neurologis penyerta namun
masih ada mual dan tanda-tanda konstitusional lainnya.
Serangan akut bisa berkurang dengan pemberian analgesik
jika diberikan segera (parastamol atau aspirin dosis tinggi
dalam bentuk terlarut. Preparat dengan dasar kodein
dikontraindikasikan karena adanya mual dan nyeri kepala
rebound). Triptan misalnya sumatriptan. Biasanya diberikan
pada serangan rekuren yang berat sedangkan ergotamine
sekarang jarang digunakan. Indikasi pemberian profilaksis
adalah serangan sangat berat yang terjadi beberapa kali
dalam sebulan dan pemberian propanolol, natrium valproat,
serta pizotifen terbukti berhasil dalam beberapa kasus.
2. Tension Type Headache
- Gejala Klinis
Sifat sakitnnya bervariasi antara pegal-kencang dan nyeri
pegal. Perasaan itu dapat dirasakan pada salah satu sisi saja
atau di seluruh kepala. Nyeri-pegal atau perasaan tidak enak
itu dapat dirasakan sebagai berdenyut atau kencang mengikat
kepala atau nyeri-pegal sepanjang daerah antara kondilus
oksipitalis dan tepi orbitalis sesisi atau kedua sisi. Pada
umumnya “sakit kepala” itu timbul pada saat atau sesudah
mengalami “stress”/frustasi, misalnya setelah mengalami
tekanan batin. Disamping gejala utama, yaitu “sakit kepala”,
dikemukakan juga keluhan-keluhan yang bersifat disfungsi
fisiologik sistema urogenitalis dan gastro-intestinalis, seperti
mual, muntah-muntah yang tidak produktif, mules,
kembung, konstipasi atau diare, impotensi, sering kencing
dst. Sering pula keluhan sakit kepala diceritakan sebagai
gejala pelengkap bagi manifestasi psikoneurotik.
Sifat sakit kepala yang khas pada keadaan depresi ialah
mulai timbulnya pada pagi dini. Walaupun seringkali
dinyatakan sebagai sakit kepala yang timbul pada jam 2 atau
3 pagi, tetapi jikalau diselidiki dengan cermat, ternyata
bahwa penderita tidak dibangunkan oleh rasa nyeri kepala,
melainkan penderita terbangun pada dini hari oleh gangguan
 tidur. Dan sakit kepala mulai dirasakan beberapa menit
setelah penderita sadar dan memikirkan hal-hal yang kelak
dihadapinya. Pada kasus yang tidak berat, sakit kepala terasa
pada pagi hari, menjelang siang hari sakit kepala menjadi
kurang dan pada malam hari hilang.
Penderita neurastenia menyajikan keluhan sakit kepala dan
keluhan-keluhan neurotik lainnya sebagai keluhan untuk
mengutarakan keluhan yang sama pentingnya dan sama
beratnya. Bilamana penderita diberikan kebebasan untuk
mengutarakan semua keluhannya, maka suatu riwayat
penyakit akan diceritakannya dimana tiada satu sistema yang
tidak terganggu. Palpitasi, tremor, tangan dan kaki merasa
dingin, setiap hari merasa “masuk angin”, nyeri daerah
lambung, kembung, mules di daerah pusat, nyeri di daerah
kolon desendens, konsentrasi lemah, cepat gemetar, badan
lesu, gairah bekerja hilang, dan potensinya lemah, cepat lupa
dst dihadapkan bersama-sama sakit kepala. Khas bagi sifat
neurastenik ialah pertanyaan yang diajukan kepada dokter
secara konfidensil.
- Diagnosa
Diagnosa “Tension Headache” atau “Sakit Kepala”
psikoneurotik dapat ditentukan berdasarkan anamnesa.
Tetapi tentu saja pemeriksaan yang detail harus dilakukan.
Kulit dahi yang mengerut dapat dijumpai sebagai tanda
dari ketegangan muskuler. Keadaan demikian dapat
dinyatakan oleh elektro-ensefalografi yang merekam
ketegangan otot dahi itu sebagai tanda berupa aktivitas
otot. Sebenarnya pada kasus-kasus yang diduga Tension
Headache psikoneurotik tidak perlu dilakukan EEG.
Nyeri kepala tipe tegang merupakan sensasi nyeri pada
daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot
kepala dan tengkuk (M.spleniuskapitis, M.temporalis,
M.maseter, M.sternokleidomastoid, M.trapezius,
M.servikalis posterior, dan M.levatorskapula).
- Etiologi
Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type
Headache (TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam
posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,
kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran
darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti
dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.
- Klasifikasi
Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache
episodic dan Tension Type Headache kronik. Tension
Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan
tidak mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type
Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30
menit ± 7 hari.Tension Type Headache kronik (CTTH)
apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan
dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
Type Headache harus memenuhi syarat yaitu
sekurang-kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya
sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan ± sedang,
(3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas.
Selainitu, tidakdijumpai mual muntah, tidak ada salah
satu dari fotofobia dan fonofobia.
Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang ±
berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut,
menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala,
oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk
oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas,
gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak
nyaman pada bagian leher, rahang serta
temporomandibular.
International Classification of Headache Disorders,
Second
Edition Diagnostic Criteria for Tension-Type
Headache
A. Infrequent Episodic Tension-Type Headache
1. Setidaknya 10 episode yang terjadi kurang dari 1
hari per bulan (rata-rata
kurang dari 12 hari per tahun)
2. Sakit kepala yang berlangsung dari 30 menit
sampai 7 hari
3. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari
karakteristik nyeri berikut:
 Lokasi Bilateral
 Intensitas ringan atau sedang (dapat
menghambat tapi tidak melarang aktivitas)
 Menekan / pengetatan (nonpulsating) kualitas
 Tidak ada kejengkelan saat naik tangga atau
aktivitas fisik rutin serupa
4. Diikuti dengan:
 Tidak ada mual atau muntah (anoreksia
mungkin masih terjadi)
 Tidak lebih dari satu dari fotofobia dan
fonofobia
5. Tidak dikaitkan dengan gangguan lain
B. Frequent Episodic Tension-Type Headache
Setidaknya 10 episode yang terjadi 1 hari atau
lebih per bulan tetapi kurang dari 15 hari per bulan
selama minimal 3 bulan (12 hari atau lebih per tahun
dan
kurang dari 180 hari per tahun)
C. Chronic Tension-Type Headache
1. Sakit kepala yang terjadi 15 hari atau lebih per
bulan selama lebih dari 3 bulan
(180 hari atau lebih per tahun) dan kriteria
memuaskan B melalui D atas
2. Sakit kepala berlangsung berjam-jam atau
mungkin terus menerus
3. Diikuti dengan :
 Tidak lebih dari satu dari fotofobia,
fonofobia, atau mual ringan
 Baik moderat atau parah mual atau muntah

- Patogenesis Tension Type Headache
TTH awalnya timbul dari kontraksi berlebihan dari
otot perikranium dan serviks, yang mengarah ke istilah
aslinya '' kontraksi otot sakit kepala. '' Banyak yang
percaya ada hubungan antara sakit kepala ini dan tekanan
emosional atau ''ketegangan kehidupan.'' Pengaruh
lingkungan muncul untuk membawa kepentingan yang
lebih besar daripada faktor genetik dalam pengembangan
TTH. Stres diterima sebagai faktor TTH, namun
mekanisme yang mendasari hubungan yang tidak jelas.
Selain kurang tidur, semuanya telah dilaporkan
sebagai faktor risiko tambahan kemungkinan terkait
dengan stres. Nutrisi yang tidak teratur atau hidrasi dapat
bertindak sebagai pemicu, tapi selain dari kafein, yang
dapat memicu TTH melalui eksposur yang berlebihan
atau penarikan, diet tampaknya memiliki dampak yang
sangat sedikit. Selama dekade terakhir, telah ada
sejumlah obat, termasuk suplemen hormon wanita, dapat
memperburuk ketegangan yang mendasari atau gangguan
migrain. Penyebab yang tepat dari TTH masih belum
diketahui.
Kompleksitas yang melekat mungkin ada karena
mekanisme dapat bervariasi antara ETTH dan CTTH dan
juga antara individu dalam sub-kelompok. ini
menunjukkan bahwa TTH adalah proses multifaktorial
yang melibatkan kedua faktor myofascial perifer dan
komponen SSP.Mekanisme pericranial myofascial
mungkin penting dalam ETTH, sedangkan sensitisasi
jalur nociceptive pusat tampaknya berkontribusi pada
proses CTTH. Ambang nyeri telah terbukti menjadi
normal di ETTH namun jarang menurun pada CTTH.
Pasien dengan CTTH telah ditemukan untuk menjadi
hipersensitif terhadap rangsangan melalui tekanan, panas,
dan modalitas listrik. Sensitivitas ini telah ditampilkan
dalam sejumlah jaringan (otot, tendon, saraf) baik selama
dan antara sakit kepala. Cephalic dan extracephalic telah
menunjukkan hubungan antara peningkatan sensitivitas
nyeri dan transformasi dari episodik ke sakit kepala
kronis (' 'chronification' ') mekanisme myofascial
perikranium mungkin penting dalam episodik nyeri
kepala tipe tegang, sedangkan sensitisasi jalur
nociceptive pusat tampaknya berkontribusi pada proses
nyeri kepala tipe tegang kronis. Juga pusat jalur
penghambatan nociceptive pada pasien dengan CTTH.
Menggunakan MRI otak scan pasien dengan CTTH telah
ditampilkan secara signifikan mengurangi kepadatan
struktur materi abu-abu atau substansia grisea di
sepanjang matriks rasa sakit.Substansia grisea
berkorelasi positif dengan meningkatnya durasi sakit
kepala dalam beberapa tahun.
3. CLUSTER TYPE HEADACHE
- Definisi
Nyeri kepala cluster adalah nyeri kepala hebat, nyeri
kepala selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal,
 atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut. Berlangsung
15- 180 menit dan terjadi dengan frekuensi satu kali tiap
2 hari hingga 8 kali sehari. Setiap serangannya disertai
satu atau lebih gejala berikut, semua ipsilateral: injeksi
konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rinorea,
berkeringat di kening dan wajah, miosis,ptosis, dan
edema palpebra. Selam serangan sebagian pasien gelisa
atau agitasi.
- Epidemiologi
Kejadian nyeri kepala klaster menempati posisi <1%
dari semua keluhan nyeri kepal. Nyeri kepala klaster
biasa terjadi pada usia 20-40 tahun dan lebih sering
dialami laki-laki daripada perempuan dengan rasio 2:1.
- Etiologi
Nyeri kepala klaster diduga berkaitan dengan
neurovaskular, irama sirkadian, vasodilatasi arteri, dan
peningkatan aktivitas sistem otonom parasimpatis.
- Patofisiologi
Patofisiolaogi nyeri kepala klaster tidak dimengerti
secara menyeluruh. Beberapa faktor yang mungkin
mendasari terjadinya nyeri kepala klaster adalah
vasodilatasi, sinyal dari nervus trigeminus, saraf otonom,
irama sirkadian, serotonin, histamin, dan sel mast
- Manifestasi klinis
 Nyeri retroorbita yang berlangsug selama 10 menit
hingga 2 jam. Serangan ini dapat terjadi setiap hari
selama berminggu-minggu/ bulan. Kualitas nyeri
konstan dan seperti ditusuk. Intensitas nyeri berat(
hingga dapat embangunkan pasien dari tidur).
Pencetus nyeri adalah cahaya dan konsumsi alkohol.
Nyeri mereda dengan berjalan-jalan santai.
 Gejala penyerta berupa mata merah berair, kongesti
nasal atau rinorea, dan sindrom horner unilateral
(mitosis, ptosis parsial, dan anhidrosis)
Terdapat dua bentuk nyeri kepala klaster:
1. Nyeri kepala klaster episodik dengan setidaknya 2
fase nyeri kepala berlangsung selam 7 hari hingga
satu tahun yang dipisahkan oleh interval bebas,
selama 1 tahun.
2. Nyeri kepala klaster kronik, dimana nyeri kepala
terjadi lebih dari seahn anpa remisi atau interval
bebas kurang ari 1 bulan.
- Diagnosa
Kriteria diagnosa nyeri kepala klaster:
a. Setidaknya 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D;
b. Nyeri hebat atau serangan hebat orbita, supraorbita,
dan/atau temporal yang unilateral, berlangsung
selama 15-180 menit bila tidak diobati;
c. Nyeri kepala disertai setidaknya oleh satu dari gejala
berikut:
- Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi ipsilateral
- Kongesti nasal dan/ atau rinorea ipsilateral
- Edema kelopak mata ipsilateral
- Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
 - Miosis dan/atau ptosis isilateral bia
- Perasaan gelisah atau agitasi Klas Menjem Unilat 15- Seranga Lakri Cahaya,
d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali tiap 2 hari ter ukan, eral, 120 n masi, alkohol
sampai 8 kali sehari. tajam orbita menit berkelo ipsilat
e. Tidak berhubungan dengan kelainan lain. mpok eral,
dengan wajah
Tabel DD dan DS remisi merah,
lama hidun
Nye Sifat lokasi Lam frekuen Gejal Pencetus g
ri nyeri a si a tersum
kep nyeri ikuta bat,
ala n horner
Mig Berdeny Unilat 6-48 Sporadi Mual, Stres, TT Seperti bilater 30me Konstan Tidak Stres,
ren ut eral jam c munta kelebiha/kek H diikat al nit-7 mual depresi,
umu atau beberap h, urangan hari munta kekhawatira
tidur, obat- n, bunyi,
m bilater a kali malais h
obatan kelaparan,
al sebulan e, kurang tidur.
fotofo
bia B. DIAGNOSIS SEMENTARA
Mig Berdeny Unilat 3-12 Idem Prodro Stres, 1. Diagnosis Klinis : Cephalgia
ren ut eral jam mal kelebiha/kek 2. Diagnosis Topis : Idiopatik
klasi visual, urangan
3. Diagnosis Etiologi : Tansion Type Headache dengan DS
tidur, obat-
k mual, Migren dan Cluster
obatan
munta
h, 6. Etiologi dari DS
malais Baik faktor muskuler dan psikogenik dipercaya berhubungan
e, dengan tension type headache. TTH dapat dicetuskan oleh stres,
fotofo depresi, kekhawatiran, bunyi, kelaparan dan kekurangan tidur.
  Setidaknya terdapat dua karakteristik nyeri
7. Resiko dan Gejala Klinis dari DS berikut:
Tension Type Headache (Nyeri kepala tipe tegang) - Tidak berdenyut
Nyeri kepala ini adalah manifestasi dari reaksi tubuh - Intensitas ringan sedang
terhadap stress, kecemasan, depresi, konflik emsional, - Bilateral
kelelalahan, atau hostilitas yang tertekan. Respons fisiologis - Tidak diperberat oleh rutinitas normal
yang terjadi meliputi refleks pelebaran pembuluh darah Tidak ditemukan mual/muntah dan
ekstrakranial serta kontraksi otot-otot rangka kepala, leher, fotofobia/fonofobia
wajah. Nyeri kepala tipe tegang didefinisikann sebagai serangan
nyeri kepala berulang yang berlangsung beberapa menit sampai 2) Tension type headache kronik
hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau  Nyeri kepala dengan frekuensi rata-rata lebih dari
diikat, ringan dan berat, bilateral., tidak dipicu oleh aktivitas 15 hari per bulan selama lebih dari 6 bulan yang
fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol. memenuhi kriteria berikut:
Faktor resiko  Setidaknya terdapat 2 karakteristik nyeri berikut:
 Biasa dipicu oleh stress dan emosi, yang menyebabkan - Sifat mengikat/menekan (tidak berdenyut)
konstriksi dari otot di leher dan kulit kepala. - Intensitas ringan-sedang (mengganggu
 Bisa dipicu oleh factor lingkungan atau stress internal. aktivitas, tetapi tidak dapat beraktivitas)
Sumber paling umum dari stress yaitu keluarga, hubungan - Lokal bilateral
social, pekerjaan. - Tidak diperberat dengan menaiki tangga atau
 Tension headache episodic biasa dipicu oleh situasi stress aktivitas normal.
yang terisolasi atau stres yang menumpuk.  Dua hal berikut:
Gejala klinis - Tidak ada muntah
1) Tension type headache episodik - Tidak lebih dari satu gejala berikut; mual,
 Setidaknya 10 nyeri kepala yang dengan rerata <1 fotofobia, atau fonofobia
haribulan (<12 hari/tahun) yang memenuhi  Tidak ada gejala atau tanda nyeri kepala sekunder
kriteria 2-4 Manifestasi klinis :
 Nyeri kepala berlangsung selama 30 menit-7 hari. - Bersifat episodic/kronik(bila serangan minimal 15
hari/bulan selama paling sedikit 6 bulan).
 - Wanita > laki-laki
- Biasanya dimulai pada usia 20-40 tahun
- Lokasi nyeri terutama dahi, pelipis, belakang kepala,
leher. Dapat menjalar ke bahu
- Kedinginan dapat jadi pemicu
- Pada kronis, biasanya merupakan manifestasi konflik
psikologis yang mendasari (kecemasan, depresi)
- Tidak ada mual dan muntah
- Bilateral.

8. Penatalaksanaan dari DS
Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara Non-farmakologis:
dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat  Botox Toxin A (Botox)
penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang  Akupuntur
meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam
rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan
adanya tumor otak atau penyakit intracranial lainnya. Penilaian
adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian
pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit
depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan
pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan
harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat
anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang
 Kontrol-diet
salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya.
Farmakologis:  Hindari faktor pencetus
1. Sedativa  Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan
2. NSAIDs ergotamin
 Behaviour treatment
 Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu
sedikitnya 20 sampai 30 menit
 perubahan posisi tidur.
 pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot
yang lain.
 Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah :
 Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja,
menggunakan komputer, atau saat menonton televise.
 Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan
bising.
 Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.
Terapi preventif:
Edukasi dan konseling:
 Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan
kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya dapat
menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intrakranial lainnya.
 Keluarga ikut membantu mengurangi kecemasan atau
depresi pasien, serta menilai adanya kecemasan atau depresi
pada pasien
Kriteria Rujukan:
 Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke pelayanan
sekunder (dokter spesialis saraf).
 Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka
pasien harus dirujuk ke pelayanan sekunder (dokter spesialis
jiwa).
9. Prognosis dan Komplikasi dari DS
 Prognosis
Ad vitam : Bonam (Baik)
Fungsional : Bonam (Baik)
Sanationam : Bonam (Terkendali dengan pengobatan
pemeliharaan)
TTH dapat menyebabkan menyebabkan nyeri yang
menyakitkan tetapi tidak membahayakan, nyeri ini dapat
sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan
masalah yang menjadi latar belakangya jika penyebab TTH
berupa penyakit psikis. Prognosis penyait ini baik, dan dengan
penatalaksanaan yang baik.
Keterangan
a. Ad vitam : adalah menunjuk pada pengaruh penyakit
terhadap proses kehidupan
 b. Fungsional : adalah menunjuk pada pengaruh penyakit
terhadap fungsi organ atau fungsi manusia dalam
melakukan tugasnya.
c. Sanationam : adalah menunjuk pada penyakit yang dapat
sembuh total, sehingga dapat beraktifitas seperti biasa.
d. Bonam : baik
e. Sanam : sembuh
f. Malam : buruk/jelek
g. Dubia : ragu-ragu
 Komplikasi
- http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31326/4/Chapter%2
DAFTAR PUSTAKA
Arief mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas
Kedokteran UI: Media Aesculapius.
Dito Anugra. Neuroscience Department Brain and Sirculation
Institute of Indonesia (BCII). Surya University. Indonesia
www.aan.com/continuum
Tension-Type Headache
Copyright @ American Academy of Neurology. Unauthorized
reproduction of this article is prohibited.
Bogduk,N. 1995. Anatomy and physiology of headache.Australia :
faculty of medicine and health science, University of
Newcastle and University Drive. available at Elsevier, Paris.
Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner. Cerebrum. 2006. A
Textbook of Neuroanatomy. United Kingdom: Blackwell.69-
70.
McPhee, Stephen J, Maxine A. Papadakis, dkk. 2009.Nervous
System disorders. Current Medical Diagnosis and Treatment
2009. San Fransisko : McGraw-Hill Companies.
Tanto, Chris,dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran jilid II edisi IV:
Jakarta: Media Aesculapius
0II.pdf. Diakses pada tanggal 27 Oktober 2015.
Slide ke 33. Nyeri Kepala. Zullies Ikawati's Lecture Notes. February
2009 : http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-
content/uploads/headache.pdf
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER PELAYANAN
PRIMER STANDAR PELAYANAN DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA EDISI 2013
Dito Anurogo. 2014. Tension Type Headache: Neuroscience
Department, Brain and Circulation Institute of Indonesia
(BCII) Surya University, Indonesia.
Akbar, Muhammad. 2010. Nyeri Kepala. Bagian Ilmu Penyakit
Saraf Fakultas Kedokteran. Universitas Hasanuddin. Makassar.
Davey, Patrick. 2006. Medicine at A Glance Medicine. Jakarta.
Penerbit Erlangga.