BAB 67

Nervus facialis Anatomi, Fisiologi, dan Pemeriksaan Nervus Facialis

Lawrence R. Lustig, MD, & John K. Niparko, MD

ANATOMI NERVUS FACIALIS Nervus facialis terlibat dalam berbagai kondisi patologis yang

mempengaruhi tulang temporal, mulai dari anomali kongenital sampai gangguan degeneratif dan dari infeksius sampai kondisi neoplastik. Dalam setiap kasus, pemahaman yang kuat tentang anatomi dan fisiologi yang kompleks sangat penting untuk kemampuan dokter untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan nervus facialis dengan kewaspadaan terhadap prognosis ke depannya.

EMBRIOLOGI Perkembangan Intratemporal Nervus facialis (Gambar 67-1; Tabel 67-1) mulai berkembang menjelang akhir bulan pertama kehamilan, ketika acousticofacial primordium, yang memunculkan nervus facial dan nervus akustik, berkembang berdekatan dengan primordial telinga bagian dalam, placode otic. Anlagen dari ganglion geniculate muncul di awal bulan kedua kehamilan. Berdekatan dengan perkembangan ganglion geniculate, primordial acousticofacial dibedakan menjadi batang kaudal, menjadi batang utama dari nervus facialis, dan batang rostral, yang akhirnya berkembang menjadi saraf korda timpani. Rumitnya, tentu saja liukan dari kedua saraf yang dijelaskan oleh asal usul mereka yang terpisah dan berikutnya persimpangan. Selama minggu keenam kehamilan, bagian motorik dari nervus

facialis membangun posisinya di telinga tengah antara labyrinth membranosa (struktur placode otic) dan pengembangan stapes (struktur lengkungan kedua). Selama waktu ini saraf chorda timpani menjadi berhubungan dengan saraf trigeminus, yang membawa korda timpani pada jalannya menuju lidah melalui saraf lingualis. saraf petrosus superficial yang lebih besar membawa serat preganglionik parasimpatis ke arah ganglion pterygopalatine juga berkembang selama periode ini.

Hubungan anatomi dari nervus facialis didirikan pada akhir bulan kehamilan kedua. Di perkembangan selanjutnya, saraf memanjang sebagai pertumbuhan tulang temporal, sementara kanal tuba, kanal bertulang yang mentransmisikan nervus facialis melalui tulang temporal mulai terbentuk. Meskipun kanal tuba mulai dibentuk pada bulan kehamilan kelima, belum lengkap sampai beberapa tahun setelah lahir. tidak lengkap pengembangan yang belum lengkap dari saluran tuba bertanggung jawab untuk identifikasi alami dalam spesimen tulang temporal, dan dapat menyebabkan palsi wajah yang dikaitkan dengan otitis media.

Perkembangan Ekstratemporal

Selama minggu kehamilan keenam sampai akhir bulan kehamilan kedua, kelima divisi saraf extratemporal - temporal, zygomatic, bukal, mandibula, dan cabang cervical terbentuk. Selama bulan ketiga, kuncup parotis membesar dan menelan nervus facialis. otot wajah (Gambar 67-2), berkembang secara independen, terbentuk pada usia kehamilan 7-8 dan harus diinervasi oleh cabang nervus fasialis distal atau otot lain akan berdegenerasi, meskipun periode kritis waktu sebelum degenerasi saat ini tidak diketahui. Pada akhir bulan ketiga kehamilan, sebagian besar otot-otot wajah dapat diidentifikasi dan fungsional.

Gambar 67-1. Sebuah ilustrasi skematik menunjukkan embriologi dari nervus facialis. (A) Lokasi nervus facialis primitif dalam perkembangan embrio ditunjukkan dalam kaitannya dengan saraf penting lainnya di kepala dan leher. (B) Lokasi lengkungan branchial kedua, menunjukkan batang utama dari nervus facialis ditunjukkan dalam kaitannya dengan lengkungan branchial lainnya. (C) turunan lain dari lengkungan branchial kedua ditunjukkan dan membantu menjelaskan pola persarafan yang kompleks dari nervus facialis. (Direproduksi dengan izin dari Sadler TW. Langman Medis Embriologi, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985).

Bulan

Perkembangan

kehamilan 1 Acousticofacial (AF) primordium gives rise to both the facial and acoustic nerves 2 Perkembangan ganglion geniculate Batang caudal AF primordial berkembang menjadi batang utama dari Nervus Facialis (NF) Batang rostral AF primordial berkembang menjadi saraf Korda timpani Bagian motorik FN menetapkan posisi antara labirin dan stapes Saraf korda timpani menjadi terkait dengan saraf trigeminus Saraf petrosus superfisial besar berkembang 5 cabang extratemporal berkembang Otot-otot wajah berkembang secara mandiri 3 NF memanjang Kanal tuba berkembang, berkelanjutan sampai kelahiran Kuncup parotis engulfs extratemporal NF Otot-otot wajah dapat diidentifikasi dan fungsional 4lahir NF memanjang Kanal tuba terus berkembang postnatal Mielinasi akson NF, berkelanjutan sampai usia 4 tahun Lokasi lateral dari saraf wajah extratemporal secara bertahap ke tengah, dibawah perkembangan ujung mastoid

Perkembangan Postnatal

Saat lahir, nervus facialis terletak tepat di bawah kulit di dekat ujung mastoid seperti muncul dari tulang temporal, dan rentan terhadap insisi postauricular pada anak kecil Sebagaimana bentuk ujung mastoid dan pemanjangan selama masa kanak-kanak Namun, nervus facialis mengasumsikan posisinya lebih medial dan dilindungi. Individu akson dari saraf wajah juga mengalami mielinasi sampai usia 4 tahun, suatu pertimbangan penting selama pengujian listrik dari saraf selama periode waktu ini.

Gambar 67-2. Sebuah adaptasi dari Sir Charles ilustrasi klasik Bells dengan otototot ekspresi wajah, beserta nama-nama otot-otot. (Direproduksi dari Bell C. Essays on the Anatomy of Facial Expression, 2nd ed. Murray, 1824.)

Gambar 67-3. Sebuah ilustrasi skematik dari jalur lengkap dari bagian motorik saraf wajah. (Direproduksi, dengan izin, dari from Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Toronto: B.C. Decker, 1988.)

JALUR PERSARAFAN PUSAT

Jalur Supranuklear

Korteks somatomotor utama dari nervus facialis, mengendalikan kompleks fungsi motorik wajah, yang terletak di girus precentral, sesuai dengan area Brodmann 4, 6, dan 8 (Gambar 67-3). Proyeksi saraf dari daerah ini yang membentuk saluran corticobulbar turun melalui kapsula internal dan kemudian melalui saluran piramidal dalam pons basalis. Dalam pons caudal, sebagian besar serabut nervus facialis menyeberangi otak tengah untuk mencapai nukleus facial kontralateral. Sejumlah kecil serabut nervus facialis menginervasi nukleus facial ipsilateral, sebagian besar diperuntukkan bagi cabang saraf temporal. Pola persarafan menjelaskan mengapa lesi sistem saraf pusat melibatkan otot dahi, karena mereka menerima masukan dari kedua korteks serebral, sedangkan lesi perifer melibatkan semua cabang dari nervus facialis.

Selain proyeksi saraf sukarela untuk nervus facialis, ada juga input kortikal ekstrapiramidal ke inti Facial dari hipotalamus, globus pallidus, dan lobus frontal, yang semuanya mengendalikan ekspresi wajah involunter terkait dengan emosi. proyeksi tambahan ke inti Facial dari sistem visual yang terlibat dalam refleks berkedip. Proyeksi dari nervus trigeminus dan inti berkontribusi dengan refleks kornea, sedangkan yang dari inti pendengaran membantu mata menutup secara involunter dalam menanggapi suara keras.

Inti Facial & batang otak

proyeksi eferen dari inti motorik Facial tampil dorsomedial untuk membentuk bungkusan padat yang melingkar di ujung ekor dari inti abducens di bawah colliculus facial atau genu internal (atau pergantian). neuron - neuron ini kemudian melewati antara inti saraf wajah dan trigeminus inti tulang belakang , yang timbul dari batang otak di sambungan pontomedullary (Gambar 67-4).

Nervus Intermedius

Nervus intermedius , atau Wrisberg's nerve , menjadi perantara sensasi pada kulit dari telinga luar, proprioceptif, lakrimasi, dan air liur. nervus intermedius keluar dari batang otak berdekatan dengan cabang motorik nervus facialis (Tabel 67-2, Gambar 67-5).

Tabel 67-2. Subdivisi dan fungsi saraf facialis.

Subdivisi Nervus Facial Motorik cabang

Fungsi Otot otot ekspresi wajah Perut bawah dari otot digastrik Otot Stylohyoid Otot Stapedius Salivasilacrimasi, submandibula, dan sublingual Mukosa hidung dan membran mukosa

Motorik viseral

Sensorik umum

Sensori ke konka telinga Kanal pendengaran luar Membran timpani

Sensorik khusus

Nervus korda timpani sampai ke 2/3 anterior lidah

Saraf yang umumnya menempel di dekat dengan kompleks saraf cochleovestibular kompleks daripada nervus facialis dan melintasi kembali ke saraf ketujuh seperti mendekati meatus akustikus interna.

serabut eferen visceral umum dari nervus intermedius merupakan neuron parasimpatis preganglionik yang menginervasi lacrimasi, submandibula,

sublingual, dan kelenjar saliva minor. Badan-badan sel saraf ini timbul dalam inti salivatory superior dan bergabung dengan nervus facialis setelah itu telah

melewati inti abducens. kemudian melakukan perjalanan bersama-sama sampai mencapai ganglion geniculate dalam tulang temporal. Pada titik ini, semakin besar superfisial cabang petrosus lepas, terdiri dari neuron yang ditujukan untuk ganglion pterygopalatine. Itu lebih besar petrosus superfisial pada akhirnya menginervasi tersebut, lacrimal ludah, dan kelenjar mukosa kecil dari palatum dan hidung. Sisa serat merupakan bagian dari chorda timpani , lanjutkan ke ganglion submandibula, dan akhirnya melanjutkan ke submandibula dan kelenjar ludah sublingual.

serabut aferen visceral khusus yang juga membentuk bagian dari Korda timpani menerima masukan dari alat pengecap dari dua pertiga anterior lidah sebagaimana halnya keras dan lunak palatum (Gambar 67-6). sensorik aferen ini untuk rasa memiliki tubuh sel mereka di ganglion geniculata dan akhirnya akan bersinaps di medula dalam inti solitarius.

Neuron aferen sensorik umum dari nervus intermedius bertanggung jawab untuk informasi sensorik kulit dari liang telinga eksternal dan wilayah postauricular. Serat-serat sensorik kulit memasuki saluran trigeminus tulang belakang tanpa bersinaps di ganglion geniculata

Gambar 67-5. Anatomi motorik visceral bagian dari nervus facialis yang membentuk nervus intermedius atau Wrisberg's nerve . preganglionik,

parasimpatis bagian dari saraf ini memiliki badan sel yang terletak dalam inti abducens. Dari sana mereka melakukan perjalanan menuju ganglion geniculata di tulang temporal terletak di genu pertama dari nervus facialis di dasar fossa tengkorak tengah . Serabut dari saraf ini ditentukan untuk menginervasi lacrimasi, kelenjar kelenjar ludah dan mukosa kelenjar saliva minor palatum dan hidung. (Direproduksi dengan izin, dari Wilson-Pauwels L Akesson EJ Stewart PA. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Toronto: B.C. Decker, 1988.)

Gambar 67-6. anatomi dari komponen sensorik khusus nervus facialis , yang terdiri dari Nervus korda timpani . (Direproduksi, dengan izin, dari WilsonPauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Toronto: B.C. Decker, 1988.)

Segitiga Cerebellopontin Nervus facialis meninggalkan batang otak pada pontomedullary junction (lihat Gambar 67-4), di mana itu terletak dekat dengan saraf vestibulocochlear. Hubungan dekat tersebut sangat penting saat terjadi lesi seperti schwannoma vestibular timbul di wilayah sudut cerebellopontine, lokasi umum untuk pusat tumor sistem saraf. Di lokasi ini, nervus facialis ditempatkan dalam bahaya baik selama pertumbuhan tumor dan selama percobaan reseksi bedah di daerah ini. Selama arah lateral yang melalui sudut cerebellopontine dan kanal auditory internal, posisi yang relatif dari perubahan saraf wajah dan saraf cochleovestibular yang memutar 90. Dalam sudut cerebellopontine, nervus fasial tertutup dengan pia, bermandikan cairan serebrospinal, dan tanpa epineurium, dengan meninggalkannya kemungkinan untuk dimanipulasi selama trauma pada operasi intracranial.

Gambar 67-7. bagian intratemporal dari nervus facialis. Setelah melewati aurikularis interna meatus akustikus interna pada

posterior wajah dari tulang temporal petrosa, saraf memasuki segmen canalicular nya, dalam kanal aurikular interna . kemudian menjadi segmen labirin , seperti melintasi antara koklea dan labirin vestibular. Setelah membuat geniculata tikungan pertama di ganglion , menjadi segmen timpani,

mengalir melalui superior ke oval

ruang telinga tengah, window . kemudian

membuat tikungan utama kedua pada level dari kanalis semisirkularis horisontal, dan

menjadi vertikal atau segmen menurun . Setelah melewati foramen stylomastoideum, kemudian menjadi ekstrakranial.

JALUR NERVUS INTRATEMPORAL Setelah melintasi sudut cerebellopontine, nervus facialis memasuki tulang temporal sepanjang posterior muka dari tulang petrosa. Dalam tulang temporal, nervus facialis berturut-turut melewati empat wilayah sebelum keluar dari foramen stylomastoideum: (1) kanal internal auditory, (2) segmen labirin, (3) segmen intratympanic, dan (4) segmen descending (Gambar 67-7, 67-8, dan 67-9). Dari ujung lateral kanal auditori internal yang keluar foramen stylomastoideum, perjalanan kanal sekitar 3 cm dalam kanal tuba.

KANAL AUDITORI INTERNAL Nervus facialis memasuki tulang temporal sepanjang bagian posterior Wajah dari tulang petrosa, menusuk meatus auditori internal. Di ujung lateral kanal auditori internal (Internal Auditory Canal), puncak melintasi membagi bagian IAC ke superior dan inferior. Bagian superior terbagi lagi lebih kecil dan lebih ke lateral terletak di puncak vertikal atau "Bills Bar." Pada bagian lateral dari IAC, anatomi paling konsisten: Bagian superior ditempati nervus facialis anterior dan saraf vestibular posterior superior (lihat Gambar 67-8). Dalam IAC, penutup dural dari nervus fasialis ditransformasikan ke epineurium.

SEGMEN LABIRIN Pada bagian lateral IAC, nervus facialis menembus foramen meatal untuk memasuki segmen labirin. Segmen labirin adalah bagian tersempit dari saluran tuba, diameter rata-rata <0,7 mm, menempati kanal yang besar dan dipagari oleh ligamen serat annular. Sebagai hasilnya, diyakini bahwa infeksi atau radang yang menyebabkan edema di kawasan nervus fasialis ini dapat menyebabkan sementara atau permanen kelumpuhan saraf, seperti di Bells palsy. Ganglion genikulatum dianggap sebagai akhir Segmen labirin dari saraf dan hanya terletak superior ke saraf. Yang timbul dari ganglion geniculatum adalah saraf petrosus superfisial yang besar, mengandung serat preganglionik parasimpatis yang diperuntukan kelenjar lakrimal, serta untuk mukosa hidung dan kelenjar palatina. Saraf ini juga berisi beberapa neuron kecil yang memasok langit-langit posterior.

Gambar 67-8. Sebuah gambaran anatomi dari aspek lateral dari kanalis aurikula interna. Nervus facialis terletak di lokasi paling anterior dan superior di tingkat ini. SEGMEN TIMPANI Pada ganglion geniculatum, nervus fasialis yang menjadi genu pertama dan menjadi segmen timpani dari saraf wajah, disebut demikian karena perjalanan dalam ruang tengah telinga. Bagian dari syaraf ini adalah panjangnya sekitar 10 mm. Sebagai tanda untuk lokasi saraf ini meliputi proses cochleariform, yang menimbulkan tensor otot timpani meningkat, dan "gigi," sebuah tonjolan tulang kecil yang memproyeksikan dari atap epitympanum. Kemudian perjalanan posterior nervus fasialis, hanya superior ke jendela oval dan stapes. Saraf kemudian turun secara inferior seperti kurva pada kedua genu, hanya posterior ke jendela oval, piramidal, dan tendon stapedial, dan anterior ke horizontal kanalis semisirkularis. Ini adalah bagian dari saraf yang paling rentan terhadap cedera selama operasi karena proses seperti cholesteatoma sering mengikis tulang yang meliputi nervus facialis di wilayah ini, bahaya untuk tertingal. Selain dehiscence tulang dari patologi, dehiscences kanal falopi alami juga telah

dijelaskan dalam spesimen mayat, sebagian besar yang terjadi di segmen timpani. Dalam lebih dari 80% dari kasus, dehiscences melibatkan bagian dari saluran yang berdekatan ke jendela oval.

SEGEMEN VERTIKAL, DESCENDING, ATAU MASTOID Setelah genu kedua, nervus traverses melintasi disebut juga segmen vertikal, descending, atau mastoid dalam perjalanannya ke foramen stylomastoideum. Sebagai saraf wajah turun ke inferior pada bagian ini, secara bertahap diasumsikan pada posisi yang lebih lateral. Cabang terpenting dari saraf di segmen ini termasuk otot stapedius tersebut dan saraf chorda timpani. Karena timbul dari saraf wajah, saraf chorda timpani membuat sekitar sudut 30 dan menjelaskan sebuah ruang segitiga yang dikenal sebagai " reses wajah," yang terpenting dalam perjalanan bedah masuk ke dalam ruang telinga tengah. Dalam bagian yang paling rendah, nervus facialis dekat dengan punggung digastric dan otot, di mana saraf medial dan anterior konsisten terhadap struktur. Keluar dari foramen stylomastoideum, saraf menjadi terbungkus dalam jaringan tebal fibrosa dasar tengkorak periosteum dan otot digastric. Meskipun saraf wajah yang paling sering turun di segmen vertikal sebagai saraf tunggal, bifurcations, trifurcations, dan hipoplasia nervus facialis telah ditemukan dalam segmen mastoid. Selain itu, chorda timpani saraf telah tercatat muncul dari saraf wajah mana saja dari foramen stylomastoideum untuk ganglion geniculatum.

Gambar 67-9. lintasan Histologis dari nervus facialis. ada tiga titik di sepanjang jalurnya dalam tulang temporal. Proksimal dalam tulang temporal pada level dari kanalis aurikula interna A, saraf fasikula individu yang tidak ditetapkan, dan elemen saraf tampak homogen. B Sebagai saraf penerima melalui segmen timpani dan C di tingkat pada foramen stylomastoideum, fasikula nervus individual menjadi semakin ditetapkan.

ANATOMI SARAF FACIAL PERIFER

Nervus facialis keluar dari dasar tengkorak melalui foramen stylomastoideum, antara ujung mastoid lateral dan styloid medial Gambar 67-10. Pada foramen stylomastoideum, nervus facialis lewat ke kelenjar parotis biasanya sebagai batang tunggal yang besar. Kemudian terbagi dalam kelenjar parotis ke temporofacial nya dan cabang cervicofacial. Jarang terjadi pemisahan ini dapat terjadi dalam tulang temporal dan keluar dari foramen stylomastoideus, sebagaimana cabang terpisah. .

Gambar 67-10. Sebagian dari ilustrasi dari Sir Charles Bell menunjukkan jalur keluar dari nervus facialis dari foramen stylomastoideus,. Direproduksi dari Bell C. The Nervous System of the Human Body. Longman, 1830. Plate VII.)

Dalam kelenjar parotis saraf dapat mengasumsikan sejumlah konfigurasi dengan anastomoses sering antar cabang. Namun umumnya lima cabang utama saraf dapat diidentifikasi: 1 temporalis 2) zygomaticum 3 bukalis 4 mandibularis, dan 5 servikalis. Cabang tulang temporal menginervasi otot frontalis yang memungkinkan untuk pemunculan volunter pada alis mata. Cabang zygomatic menginervasi otot oculi orbicularis dan sangat penting untuk mata yang tepat menutup. Saraf bukalis menginervasi buccinator dan orbicularis oris yang memungkinkan untuk penutupan mulut yang tepat dan aktivitas otot pipi . Cabang mandibula menginervasi platysma . Saraf aurikularis posterior yang timbul hanya setelah keluar dari nervus facialis dari foramen stylomastoideus, mengirimkan cabang ke otot occipitalis posterior pada tengkorak.